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藥劑科 戈大春 供

廉價抗甲亢藥全國缺貨

    據(jù)中國之聲《央廣夜新聞》報道，今年5月，在北京召開的2013年國際甲狀腺知識宣傳周新聞發(fā)布會上的數(shù)字，保守估計，目前我國有超過2億的甲狀腺疾病患者。
    而最近一段時間，一種叫甲巰咪唑的藥，卻讓成千上萬甲亢患者焦心，因為他們吃了多年“救命藥”買不到了。
與此同時，網(wǎng)上也是一片“哀聲”，由于在這一兩個月發(fā)生了藥物短缺，眾多網(wǎng)友開始紛紛上網(wǎng)求助。
    據(jù)媒體報道和我們記者的調(diào)查，這場短缺潮正在國內(nèi)蔓延。不光江蘇、山東等地有消息顯示同類藥物短缺，新疆、陜西等地也出現(xiàn)了緊缺的狀況。
    對甲亢患者來說，“他巴唑”或者“賽治”是日常必需服用的藥品，為何會斷頓了呢？
    山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師孔磊：今天一天我在門診上，治甲亢的所有的藥，就是甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶都是沒有的，在我們中心院區(qū)是都沒有的。我問了一下在我們東院那邊，有丙基硫氧嘧啶，但是甲巰咪唑是到處都沒有。
    記者：這個情況大概有多長時間了呀？
    孔磊：印象中大概得有半個多月了吧。
    記者：原因知道是為什么嗎？
    孔磊：據(jù)說是國產(chǎn)的不生產(chǎn)了，然后很多病人就趕快選擇去買進口的，進口的賽治這樣就比較緊張，不知道是他們供應(yīng)的問題還是因為很多病人把這個藥物囤積起來了。
據(jù)淄博市張店區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，醫(yī)生封泉介紹，近年來，由于“他巴唑”價格較低，一瓶100多片只賣一元多錢，所以部分大藥廠感到利潤微薄，紛紛停產(chǎn)。
    封泉：應(yīng)該是半年之前這個國產(chǎn)的他巴唑，我們醫(yī)院就沒有藥了，有進口的他巴唑。之后就是可能從一個月之前吧，就發(fā)現(xiàn)進口的他巴唑，叫賽治，也斷貨了，沒有藥。
    作為甲亢患者的常用藥，甲巰咪唑并不愁銷路，為何大范圍缺貨呢？
鄭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄭仲華：整個做這個藥的原料缺乏。就像進口的這些現(xiàn)在也是非常少。
    停產(chǎn)半年，藥廠早已沒有存貨，批發(fā)商手里是否還有庫存呢？記者輾轉(zhuǎn)找到了一位江蘇省型零售、批發(fā)醫(yī)藥企業(yè)負責人。
批發(fā)商：現(xiàn)在沒有貨，原來有貨的時候，進口藥和國產(chǎn)藥它的銷售都還蠻好。從數(shù)量來講，應(yīng)該是國產(chǎn)藥賣的多些，因為便宜嘛；國產(chǎn)的藥我們的供應(yīng)商告訴我們說，不是廠里面不愿意生產(chǎn)，好像是原材料沒有。進口的藥現(xiàn)在我們目前也沒有，這個產(chǎn)品我們現(xiàn)在暫時是沒有進口了，所以我們就沒有貨。
    他巴唑的主要生產(chǎn)廠家、北京市燕京藥業(yè)有限公司的銷售人員也告訴記者，他巴唑停產(chǎn)的原因是因為原材料沒有。
在記者的采訪中，不少廠家和供應(yīng)商都表示，停產(chǎn)的原因是原材料供應(yīng)不足。
    我們今天下午，也找到了一家專門生產(chǎn)“甲巰咪唑”原料的廠家。
    記者：您覺得一些廠商停產(chǎn)的最大原因是什么？
    劉先生：停產(chǎn)的最大原因，我覺得是這個藥賣的時候也不是特別的貴，想漲價什么的，可能利潤不高，原料進不到這個說法有點牽強。
原材料廠家明確表示，貨存很多，卻少有人問津，并非如生產(chǎn)廠家和供應(yīng)商提到的缺乏生產(chǎn)原料，那又是什么原因，導(dǎo)致停產(chǎn)呢？
    國產(chǎn)甲亢藥停產(chǎn)，進口甲亢藥供貨不足，備選藥物治療效果又不理想，對此，合肥市食品藥品監(jiān)管部門也表示很無奈。合肥市食品藥品監(jiān)督管理局市場處處長施偉國告訴記者，最近打電話反映甲亢藥買不到的患者非常多，合肥地區(qū)沒有生產(chǎn)廠家，他們也咨詢了轄區(qū)內(nèi)的批發(fā)廠家，但是由于國產(chǎn)他巴唑的利潤太低，這些廠家早就不再購進這種藥品，監(jiān)管部門也無計可施。
    偉國：我們跟合肥大的幾家醫(yī)藥公司聯(lián)系了下，確實沒有供應(yīng)，毛利低的不愿意進，現(xiàn)在市場經(jīng)濟，企業(yè)賣什么品種都是自主決定的，這個政府不能干預(yù)。
    最低價格只要2塊錢一瓶的抗甲狀腺藥物，對于不少人來說是“救命藥”的必需品，卻因為市場利潤低原因，正在被迫停產(chǎn)。
醫(yī)院、藥店無藥可尋，但與此同時，網(wǎng)上的代購生意卻十分火爆，有的甚至直接由患者身份變?yōu)椤罢乒瘛鄙矸�，利用各地區(qū)域供求關(guān)系的差異賺錢。
    相關(guān)專家表示，這些緊缺藥物，確實容易在一些小地方的醫(yī)院能夠買到，越是醫(yī)療資源集中的地區(qū)，往往由于患者人數(shù)眾多，越容易出現(xiàn)短缺。
    作為藥品的直接使用者，患者處于利益鏈的最末端。然而，他們的健康需求，卻在這樣的市場行為中被無情地忽略了。

《藥品管理法》實施13年將大修擬解決瞞報不良反應(yīng)

    實施13年后《藥品管理法》將“大修”
    已納入全國人大立法計劃；擬解決瞞報、漏報、遲報藥品不良反應(yīng)，藥品監(jiān)管缺乏公眾參與等現(xiàn)象
    新京報訊 (記者魏銘言)《中華人民共和國藥品管理法》將“大修”，以修復(fù)藥品審批標準不統(tǒng)一，藥品不良反應(yīng)仍存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象，缺乏藥品監(jiān)管的公眾參與制度等實施中存在的問題。清華大學(xué)法學(xué)院藥事法研究所主任王晨光介紹，該法的修訂已納入全國人大立法計劃。
    現(xiàn)行《藥品管理法》于1985年頒布，2001年第一次修訂。
國家食品藥品監(jiān)管總局法制司司長徐景和表示，食藥總局組建后，便致力于改革藥品管理體制，完善藥品相關(guān)法律。
    他說，食藥總局邀請清華參與修訂《藥品管理法》，“希望用一個五年到兩個五年的時間，使我國藥品監(jiān)管制度成為全世界最好的(藥品)監(jiān)管制度之一�！�
焦點解讀
    上周，清華大學(xué)藥事法研究所發(fā)布了《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》。修改并完善現(xiàn)有《藥品管理法》，重構(gòu)中國藥品監(jiān)管法制已刻不容緩。
    一方面，中國制藥企業(yè)以生產(chǎn)仿制藥為主，創(chuàng)新藥研發(fā)艱難緩慢，兒童用藥、罕見病用藥難以滿足需求；另一方面，藥品安全事件層出不窮，“齊二藥事件”、狂犬疫苗造假案、毒膠囊事件等，讓公眾擔心“吃不上安全藥”。中國現(xiàn)行藥品管理法規(guī)存在哪些問題？該如何修訂完善？《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》就一些焦點問題做出分析和建議。
    1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機制運行不暢
現(xiàn)狀與問題：國內(nèi)藥品不良反應(yīng)報告質(zhì)量不高，存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。多數(shù)藥品不良反應(yīng)報告仍來自醫(yī)院，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)報告不主動。國家藥監(jiān)部門對現(xiàn)有報告的分析利用率不高，評價處理信息不夠透明，藥品不良反應(yīng)信息發(fā)布不規(guī)范、不及時。
    香港城市大學(xué)助理教授丁春艷指出，當前的藥品監(jiān)管政策和工作缺乏公眾信任和理解。
    報告建議：在藥品注冊、評審、認證等各環(huán)節(jié)，藥品監(jiān)管部門要建立公開透明的規(guī)章，受理程序、辦理時限、收費標準、審批標準應(yīng)及時向社會公布，并落實責任人，確保監(jiān)管責任的可追溯。通過各種渠道，讓市場和公眾獲得及時、準確的藥品安全信息，立法鼓勵公眾和社會組織參與藥品安全監(jiān)管，促使醫(yī)藥企業(yè)及時報告藥品不良反應(yīng)事件。同時，藥監(jiān)部門要接受公眾監(jiān)督，防止權(quán)力獨攬或濫用。
    2 臨床試驗審批冗長新藥注冊難
現(xiàn)狀與問題：調(diào)查表明，中國新藥注冊的臨床試驗審批平均需1年至1.5年時間，比其他多數(shù)國家要長得多。
    課題負責人之一王若濤教授說，現(xiàn)行法對各級藥品監(jiān)管部門的職能缺乏明細分工，在臨床試驗機構(gòu)認證、試驗的申請審批等環(huán)節(jié)，職能重疊、責任不清、風(fēng)險集中。
    對審核批準的透明性、防止濫用審批裁量權(quán)等具體措施上，均缺乏可操作實施細則。
    報告建議：明確規(guī)定各級藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管職責。鼓勵監(jiān)管部門早期介入新藥研發(fā)，縮短審批時限。對國產(chǎn)藥和進口藥的臨床試驗申請，使用國際通行審批標準。加強申請審批過程的信息透明共享，臨床試驗信息應(yīng)公開且能被查詢。
    3 地方利益與藥品監(jiān)管沖突
現(xiàn)狀與問題：現(xiàn)行法，未明確區(qū)分國家與地方藥品監(jiān)管部門的職責�，F(xiàn)行制度下，藥品監(jiān)管職能與責任分散。一方面，地方藥品監(jiān)管部門承擔協(xié)助發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟的壓力，缺乏獨立性并可能放松監(jiān)管；另一方面，國家藥品監(jiān)管部門難以有效協(xié)調(diào)地方監(jiān)管力量，難以監(jiān)督、懲戒地方藥品監(jiān)管失責。
    報告建議：考慮重新采用垂直管理模式。建立國家食藥監(jiān)總局直屬的執(zhí)法機構(gòu)，派出直屬監(jiān)管人員，從而改變地方藥監(jiān)部門缺乏獨立性、自主性、被次要化的尷尬現(xiàn)狀。

FDA批準首款更年期熱潮紅非激素治療藥物

    6月28日，美國食品藥品管理局（FDA）批準Brisdelle（帕羅西汀）用于治療更年期有關(guān)的中度至重度熱潮紅（血管舒縮癥狀）。Brisdelle的成分含有選擇性血清素再吸收抑制劑甲磺酸帕羅西汀，這款藥物是目前FDA批準治療熱潮紅的唯一一款非激素治療藥物。之前有多種FDA批準的熱潮紅治療藥物，但所有這些藥物要么是單純的雌激素，要么就是雌激素加黃體酮。
    熱潮紅與更年期有關(guān)，多達75%的婦女會產(chǎn)生這種癥狀，而且能持續(xù)五年之久，部分婦女的持續(xù)時間甚至更長。熱潮紅雖然不會威脅生命，但其癥狀很麻煩，能引起不適、局促不安和睡眠干擾。
    FDA藥物評價和研究中心的骨、生殖和泌尿道產(chǎn)品部門主任，醫(yī)學(xué)博士Hylton V. Joffe說：“有相當數(shù)量的女性受到更年期熱潮紅的困擾，她們不能或不想使用激素治療藥物，今天FDA批準的首款非激素藥物，為婦女提供了新的治療選擇，可以幫助她們緩解更年期常見的熱潮紅癥狀。”
    Brisdelle的安全性和有效性基于兩項隨、雙盲、安慰劑對照臨床研究，有1175名中度至重度熱潮紅（最少每天七到八次或每周50-60次）絕經(jīng)后婦女參與了這項研究。一項臨床研究的治療周期持續(xù)12周時間，而另一項研究持續(xù)了24周。結(jié)果顯示，Brisdelle與安慰劑相比減少了熱潮紅的次數(shù)。而Brisdelle減少熱潮紅次數(shù)的作用機制還不清楚。Brisdelle治療患者最常見的副作用有頭痛、疲勞、惡心或嘔吐。
    Brisdelle中含有7.5mg的帕羅西汀，每天睡前服用一次。其它藥物如Paxil和Pexeva含有更高劑量的帕羅西汀，這些藥物被批準用于治療諸如重度抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙癥狀。所有被批準用于治療抑郁癥的藥物，包括Paxil和Pexeva在內(nèi)均有一項黑框警告，提示兒童和年輕人服用會增加自殺風(fēng)險。由于Brisdelle與Paxil和Pexeva含有相同的活性成分，所以在Brisdelle的標簽上同樣也有關(guān)于自殺風(fēng)險的黑框警告。
    標簽上其它的警告內(nèi)容包括：與它莫西芬合用會降低其藥效，增加出血風(fēng)險及發(fā)展成血清素綜合征（體征和癥狀包括困惑、心率過快和高血壓）的風(fēng)險。Brisdelle不需要用藥指南來告知患者有關(guān)該款藥物的最重要信息。用藥指南將在每次處方填寫時被分發(fā)給患者。
鼓勵消費者和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員向FDA藥品監(jiān)督頁 http://www.fda.gov/MedWatch上的不良事件報告程序或通過撥打1-800-FDA-1088報告有關(guān)Brisdelle使用的不良反應(yīng)。
Brisdelle和 Pexeva由位于佛羅里達州邁阿密的Noven Therapeutics， LLC.上市銷售。Paxil由位于費城的葛蘭素史克上市銷售。

FDA修改硫酸鎂注射液藥品標簽

    美國食品與藥物管理局（FDA）基于“若妊娠女性使用硫酸鎂注射液超過5～7天，可能導(dǎo)致發(fā)育中胎兒出現(xiàn)低血鈣和骨骼問題（包括骨質(zhì)疏松和骨折）”這一新安全信息，修改硫酸鎂注射液藥品標簽。
硫酸鎂注射液被用于預(yù)防先兆子癇妊娠女性出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并治療子癇妊娠女性的癲癇發(fā)作。使用該藥物治療早產(chǎn)是標簽外用藥。
硫酸鎂注射液藥品標簽新增加內(nèi)容包括：
    ⑴ 妊娠期連續(xù)應(yīng)用該藥物治療早產(chǎn)超過5～7天，可引起胎兒低血鈣和骨骼改變；
    ⑵ 將該藥物妊娠安全等級由A級變?yōu)镈級（D級，指藥物對人類胎兒的危害證據(jù)明確，但在某些情況下，用藥對妊娠女性的潛在獲益是可接受的）；
    ⑶ 強調(diào)FDA并未批準應(yīng)用硫酸鎂注射液治療早產(chǎn)，此用途的安全性和有效性不明，應(yīng)用時須由訓(xùn)練有素的產(chǎn)科醫(yī)師在配備適當產(chǎn)科診療設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)進行。

服9種藥時需戒煙

    人人都知道吸煙有害健康，然而服藥期間吸煙還會降低藥效卻少有人知。煙草中的主要成分尼古丁會影響藥物代謝。在此提醒煙民，服用以下藥物時應(yīng)戒煙。
    1.解熱鎮(zhèn)痛藥。如去痛片、優(yōu)散痛和氨非咖等。吸煙者服藥后，藥物代謝速度加快，療效會顯著下降。
    2.止痛藥。吸煙者服用止痛藥物，不僅會使藥物療效降低，藥物代謝產(chǎn)物也不能迅速排出，易導(dǎo)致蓄積中毒。
    3.平喘藥。若吸煙者服用茶堿、氨茶堿等藥物，其代謝與排泄速度比不吸煙者快3倍，會使療效降低。
    4.抗心絞痛藥。吸煙會使心痛定、心得安和阿替洛爾等藥物在血液中的濃度明顯下降，且排泄量增加，會降低藥效，使病情加劇。
    5.抗酸藥。如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等，用于治療胃、十二指腸球部潰瘍及上消化道出血時，常因吸煙使血管收縮，延遲胃部排空時間，減慢藥物在小腸內(nèi)的吸收速度，不利于潰瘍愈合。
    6.其他藥品。此外，鎮(zhèn)靜藥安定、抗抑郁癥藥丙咪嗪、阿米替林等，抗凝血藥肝素及利尿劑速尿等，吸煙者服用后，也同樣會影響療效。

癌癥疼痛：從治療到管理

    1984年，WHO用22種文字印發(fā)了《癌癥疼痛緩解的方法》（Cancer Pain Relief Method）一書，提出了癌痛三階梯治療原則，使癌癥疼痛的治療在全球受到了空前的重視和普及，無數(shù)癌痛患者從中獲益。三階梯止痛原則固然要在實踐中不斷豐富和發(fā)展，具體用藥還會不斷變化，內(nèi)容也在不斷充實修改，但它堅持用最簡明的語言、最簡單的方法、最便宜的藥物，盡可能廣泛地惠及癌痛患者的理念應(yīng)該被肯定和堅持。
    在實踐中，越來越多的同道認識到，癌癥疼痛既是一個臨床用藥技巧問題，更是一個衛(wèi)生管理乃至社會行政管理問題，要做到真正使癌癥患者的疼痛得到理想的控制，在我國還是一項艱巨而長期的任務(wù)。
背景回顧
    WHO三階梯止痛治療進入中國之路
    今年，適逢我國藥政部門頒布“癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”20周年，值此回顧WHO三階梯止痛原則產(chǎn)生及進入中國之路。
    20世紀70年代 醫(yī)學(xué)模式的探討
    神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家恩格爾在《科學(xué)》雜志撰文，首先提出了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換問題，引起了很大反響。腫瘤學(xué)界也對“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是否真正改善了腫瘤患者的生存狀態(tài)”等問題進行了深入的反思。
1982~1984年 WHO確立“三階梯止痛原則”
WHO組織多學(xué)科專家會議，首次提出“大多數(shù)癌癥患者的疼痛可以通過藥物治療得到控制和緩解”，認為三階梯止痛治療是藥物控制癌癥疼痛的有效方法，并于1984年出版《癌癥疼痛緩解的方法》（Cancer Pain Relief Method）。
    1986年 《癌癥疼痛緩解的方法》中文版
    人民衛(wèi)生出版社出版了孫燕教授主持翻譯的《癌癥疼痛緩解的方法》中文版（1996年又修訂補充再版），這對我國推廣WHO癌癥三階梯止痛原則發(fā)揮了重要作用。
　  1990年 首次全國性專題會議，關(guān)注癌癥疼痛治療
國家衛(wèi)生部聯(lián)合WHO在廣州首次召開了全國性的癌癥疼痛與姑息治療研討會。
    次年4月，衛(wèi)生部下發(fā)“關(guān)于我國開展癌癥病人三階梯止痛治療”的通知。
    1992年7月 政府下發(fā)文件，推廣癌痛治療
國家衛(wèi)生部組織起草了“關(guān)于癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”，并在各地連續(xù)舉辦了數(shù)百次各種規(guī)模的學(xué)習(xí)班、研討會進行推廣。
自此，我國的癌癥止痛事業(yè)在政府有關(guān)部門的支持下，在全國廣大癌痛治療專業(yè)人士的不懈努力下，得以迅速開展。
   “管得好”與“用得上”
    癌痛治療理念推廣
自上世紀90年代開始，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門一直致力于推廣癌痛患者的止痛治療，并為此下發(fā)了十多個文件。最近，由衛(wèi)生部發(fā)起的“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，更是以前所未有的力度推動了我國癌痛治療的普及和提高。
    就癌痛治療而言，要做到用藥的科學(xué)規(guī)范，首要的是科學(xué)的認識和觀念的改變。
    藥品管理仍存誤區(qū)
近年來，特別是在大型醫(yī)院的疼痛科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)科等與癌痛患者有直接接觸的科室工作人員中，基本實現(xiàn)了癌癥治療觀念的轉(zhuǎn)變。但是，就全國范圍而言，“用得上”的問題還遠沒有得到很好的解決。
最突出的表現(xiàn)是對阿片類藥物的“成癮恐懼”，體現(xiàn)在對供藥種類、處方劑量以及處方權(quán)的種種限制。
    究其原因，根源還在全社會對疼痛及鎮(zhèn)痛藥物認識方面存在的誤區(qū)。這些誤區(qū)也同樣影響著有些醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理者。一方面，一味強調(diào)“管嚴”忽視了“用好”。需知，對麻醉性止痛藥的管理只是手段，用好才是目的。另一方面，認識存在誤區(qū)，客觀上就成了阻力。醫(yī)學(xué)科學(xué)進步日新月異，知識要不斷更新，止痛知識亦然。醫(yī)療行政管理人員了解一些癌痛治療的基本知識，還是十分必要的。
    癌痛治療體現(xiàn)人文關(guān)懷
    解除患者用藥顧慮
    國內(nèi)外的實踐都已證明，疼痛特別是劇痛情況下，使用阿片類藥物不會造成心理依賴性即所謂的“成癮”，癌痛患者尤其如此。
這一問題，在醫(yī)務(wù)人員，特別是在大醫(yī)院�？漆t(yī)務(wù)人員中，已經(jīng)基本得到解決。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍然大約有20%~30%的癌痛患者由于擔心“成癮”，寧可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片類藥物。顯然，問題雖然出現(xiàn)在患者，但是根源是醫(yī)生的宣教不夠，這應(yīng)當引起我們重視。
重視患者止痛需要
    我國大多數(shù)腫瘤患者就醫(yī)時已是中晚期，醫(yī)生應(yīng)該讓姑息治療走上“前臺”，唱起“主角”，讓晚期腫瘤患者治療合理、有序、可承受，生活舒適有質(zhì)量，離世無痛苦、有尊嚴。
    對經(jīng)過多次抗癌治療進入晚期的患者而言，此時需要的已不是在診療初始時充滿希望的持續(xù)抗癌治療，而是醫(yī)患雙方對嚴峻未來的共同面對，以致對死亡的討論和身后的安排。此時，如果不向患者告知病情的全部真相，讓患者在“知情不完整”的情況下，仍然忍受精神和身體的痛苦，繼續(xù)進行治療是不道德的。
    應(yīng)該認識到，止痛等姑息治療手段是晚期癌痛患者重要的治療，有時甚至是唯一有效的治療。這是一種理念上的升華，人文情懷的表達。
    重視基層的癌痛治療
    北京癌癥康復(fù)姑息專業(yè)委員會組織的對北京地區(qū)26所醫(yī)院癌痛控制現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，38%的住院患者的癌痛因醫(yī)生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規(guī)范等原因，未得到滿意治療。我國癌癥治療領(lǐng)域的這個基本現(xiàn)實，短時間內(nèi)很難出現(xiàn)根本的改善。
因此，我們有理由提出，在不放棄對國外癌癥止痛先進技術(shù)引進和開展試驗研究的同時，更要適應(yīng)我國醫(yī)改的要求，把癌癥止痛的工作前移到家庭和基層醫(yī)院、衛(wèi)生所。要建立以大醫(yī)院牽頭的自上而下的姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，放寬基層醫(yī)療單位獲得麻醉性止痛藥的條件，盡可能創(chuàng)造條件，使晚期癌癥患者大多以家居模式進行癌癥姑息及止痛治療，讓“癌癥患者全程充分無痛”的目標在基層醫(yī)院、家庭即得以實現(xiàn)。
    多學(xué)科協(xié)作全方位止痛
    現(xiàn)代姑息寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)的奠基人之一，英國桑德斯（Saunders）女士反復(fù)強調(diào)，對癌痛評估時要重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛（total pain）”的概念。
    所謂總疼痛，就是把患者看作一個多種致痛因素作用的綜合體，看作一個立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。疼痛既然是“立體的”，治療自然也應(yīng)是綜合的、全方位的。
    對患者疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應(yīng)包括對患者的心理、社會、精神的評估，應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標，患者對治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當時的疼痛程度，還應(yīng)詢問過去24小時中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時關(guān)注患者作為“社會人”的一切需求。
    顯然，癌癥疼痛早已不是單純的“治療”問題，疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化成為癌癥控制的“管理”。
    終末期癌癥患者的充分治療
歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）在2012年頒布的癌痛治療指南中指出，鑒于終末期患者癌痛的難治性，在制定止痛方案時常規(guī)處理對疼痛難以奏效，甚至可能還會導(dǎo)致難以承受的副作用，建議給予鎮(zhèn)靜治療，例如使用低劑量氯胺酮和鎮(zhèn)靜劑；阿片類藥物也可與苯二氮類、巴比妥類藥物聯(lián)用。
盡管我國臨終患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍處在“治療嚴重不足”的狀態(tài)，但是，國內(nèi)醫(yī)生仍然對此頗有疑慮，認為解除患者痛苦所使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制，而治療劑量與致死劑量之間在癌癥患者終末期很難區(qū)別。同時，社會輿論對止痛不足過于寬容，對麻醉性止痛藥的應(yīng)用還不太理解，醫(yī)生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍。 因此，重視終末期癌癥患者止痛，使其能在死亡時選擇無痛和尊嚴，還需要我國廣大腫瘤工作者繼續(xù)努力。

頭霉素、氧頭孢烯類：相似抗菌，區(qū)別應(yīng)用

    β-內(nèi)酰胺類抗生素除了青霉素類與頭孢菌素類外，還有一大組其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)合劑）、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環(huán)類，其分子結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。其中頭霉素類與氧頭孢烯類的抗菌譜和臨床適應(yīng)證有不少相似之處
抗菌特點：性似頭孢、同中存異
    頭霉素類和氧頭孢烯類所含的品種，其藥名中都有“頭孢”兩字，原因是該兩類藥分　　別具有第二代和第三代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜，但抗菌作用均較頭孢菌素弱。頭霉素類對革蘭陰性桿菌（包括大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等）、革蘭陰性球菌（包括卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等）和革蘭陽性菌（包括甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌等）均有良好的抗菌作用。而氧頭孢烯類對腸桿菌科細菌作用強，對綠膿桿菌、沙雷菌屬等其他革蘭陰性菌和葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽性球菌也有一定作用。
    頭霉素類與氧頭孢烯類對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均有良好的抗菌活性(后者的作用更優(yōu))，這是與頭孢菌素的不同點之一。而且，這兩類抗生素對細菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶，包括對部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于多數(shù)頭孢菌素，因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。
1.頭霉素類
    國內(nèi)主要應(yīng)用的品種為頭孢西丁和頭孢美唑。兩者相比，頭孢美唑除了對脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢西丁外，對需氧革蘭陽性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁，且對酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強。以相同的劑量給藥后，頭孢美唑的血藥濃度明顯高于頭孢西丁。總體上，頭孢美唑效果較優(yōu)，但難以透過血腦屏障。
頭孢替坦的消除半衰期較長（3.5小時），血藥濃度高；頭孢拉宗對革蘭陰性桿菌的作用較強。但這兩種品種臨床應(yīng)用較少。
2.氧頭孢烯類
    拉氧頭孢對厭氧菌和需氧革蘭陰性菌的抗菌作用與氟氧頭孢相似，但對革蘭陽性菌的作用弱于后者。以相同劑量給藥后，氟氧頭孢的血藥濃度是拉氧頭孢的1.5倍，拉氧頭孢在腦脊液中的濃度可達有效水平。然而，拉氧頭孢分子含四氮唑基因，可抑制維生素K和凝血酶原合成，引起凝血功能障礙而出血，且在飲酒后可產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)；而氟氧頭孢并無凝血功能異常和戒酒硫樣反應(yīng)。故臨床上若須使用氧頭孢烯類，通常選用氟氧頭孢。
    臨床適應(yīng)證：混合感染
    頭霉素類和氧頭孢烯類對需氧菌和厭氧菌具雙重抗菌作用，因此確定其臨床適應(yīng)證主要為混合感染，即有厭氧菌參與的混合感染。
    1.厭氧菌與需氧菌的混合感染
主要指腹腔感染、盆腔感染、口腔感染、肺膿瘍等混合感染。其用藥方案比以往慣用的聯(lián)合用藥方案（如甲硝唑、克林霉素或氯霉素與氟喹酮類或氨基糖苷類）更為安全。除拉氧頭孢外，其余各品種均可安全用于小兒、老人、孕婦等人群。
    2.敏感革蘭陰性桿菌為主的各種感染
    雖然頭霉素類對產(chǎn)ESBLs菌株所致的各種感染（如敗血癥、腎盂腎炎、肺炎、腦膜炎等）的療效一般次于碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑，但仍可作為選用藥。
    3.有厭氧菌感染可能的手術(shù)預(yù)防用藥
    遠端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)、內(nèi)臟穿孔后，經(jīng)陰道子宮切除等婦產(chǎn)科手術(shù)，若發(fā)生感染，大多數(shù)有厭氧菌特別有脆弱類桿菌參與，故常規(guī)預(yù)防用藥可選用頭霉素類，如頭孢西丁1～2g靜滴，其方案比頭孢唑啉加甲硝唑，或慶大霉素加克林霉素更為安全、方便。

國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)

    日前，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第49期《藥品不良反應(yīng)信息通報》，提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑引起嚴重過敏反應(yīng)的問題。
氨溴索為溴已新在體內(nèi)的活性代謝物。適用于急、慢性呼吸道疾病、早產(chǎn)兒及新生兒呼吸窘迫綜合征和術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。2011年1月1日至2011年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫共收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)/事件病例報告2973例，其中嚴重病例報告169例，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為：過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、過敏性休克。
    分析顯示，鹽酸氨溴索注射劑在臨床上存在不合理使用現(xiàn)象，其中在兒童病例中尤為突出。在169例嚴重病例中，有79例為兒童用藥病例，且用藥劑量超出劑量范圍為51例，占全部嚴重病例的64.56%。
根據(jù)病例報告數(shù)據(jù)庫信息分析情況，國家食品藥品監(jiān)督管理局建議：
    1. 鑒于與鹽酸氨溴索注射劑相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)較多，除與藥品本身特性有關(guān)外，還與多種因素如患者個體差異、超劑量使用、不合理給藥途徑、不當配伍用藥、輸液速度過快等有關(guān)，建議臨床醫(yī)生在使用鹽酸氨溴索注射劑時，需注意用藥劑量和特殊人群，避免超適應(yīng)癥用藥，對有過敏史、高敏狀態(tài)，如支氣管哮喘等氣道高反應(yīng)患者慎用；嚴禁鹽酸氨溴索注射劑與其他藥品混合同瓶滴注，注意配伍用藥，避免與偏堿性液體、頭孢類抗生素、中藥注射劑等配伍使用。
    2. 建議藥品生產(chǎn)企業(yè)修改完善藥品說明書相關(guān)內(nèi)容，加強藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測，積極開展質(zhì)量和工藝方面的研究，同時做好鹽酸氨溴索注射劑安全用藥宣傳和培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理用藥，保障公眾用藥安全。

不合理處方分析一

不合理處方分析二

處方分析一：

藥事管理、藥物咨詢

咨詢一

    患者問：哮喘經(jīng)過治療，我的癥狀已得到控制，并且持續(xù)1年沒有癥狀，目前降到最低吸入量激素維持，這種狀況要維持多久？
    藥師答：你好！哮喘患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1 年， 并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停用藥物治療。但因注意避免誘發(fā)哮喘的因素，同時需要隨身備有控制哮喘急性發(fā)作的藥物（如沙丁胺醇）。

咨詢二

    阿司匹林腸溶片，波立維，上午9點一樣一片，一天一次。可定片晚上8點，一天一片。一個月來一直注意低鹽低脂飲食，可是甘油三酯沒怎么降，還是2.44，極低密度脂蛋白1.11，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.在本地醫(yī)院檢查后醫(yī)生建議先用依折麥布片代替可定片半個月，可以嗎？還有個情況，一個是臉上先癢后起皮，是藥物過敏嗎？怎么治療？
    藥師答：你好！1.可定對降低低密度脂蛋白的效果較好。2.復(fù)查肝功能，若確定存在肝損害，有口服保肝藥物。若血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限的3倍，需要暫停使用該藥。3.根據(jù)目前提供的情況，用依折麥布代替可定是不適宜的。4.這3個藥都可以引起皮膚過敏，需排除其它因素，可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下采取適當?shù)目惯^敏措施。

2013年第二季度我院不良反應(yīng)