目錄

2013年第二期總第38期

醫(yī)藥動態(tài)

提升窗口服務美化窗口形象

FDA更新羥考酮新劑型的說明書

藥物不良反應

國產肺癌靶向藥完成Ⅳ期臨床研究

華法林抗凝治療中國專家共識

處方點評

不合理處方一

不合理處方二

臨床藥學、用藥指導

人感染H7N9禽流感診療方案

中藥注射劑有多危險？

藥事管理、藥物咨詢

咨詢一

咨詢二

2013年第二季度我院不良反應

提升窗口服務美化窗口形象

藥劑科窗口服務中有許多優(yōu)良傳統(tǒng)，但是在隨著醫(yī)療制度的不斷改革，人們的物質需求和精神需要不斷增加的今天，藥劑科的窗口服務也應有新的內容和新的模式。這需要我們的共同努力去創(chuàng)造。2013年藥劑科將開展優(yōu)質服務為目標、以病人為中心、美化窗口形象為主題的一系列活動。我們對全體工作人員推出了“六個多”、“八個不說”、“十個一點”的窗口服務規(guī)范要求。
“六個多”：多一聲問候、多一句解釋、多一點同情、多一份關愛、多一些笑容、多一聲祝福。
“八個不說”：不禮貌的話不說、不耐煩的話不說、傲慢的話不說、責難的話不說、諷刺的話不說、庸俗的話不說、刁難的話不說、泄氣的話不說。
“十個一點”：說話輕一點、脾氣少一點、行動快一點、效率高一點、技術新一點、頭腦活一點、做事多一點、借口少一點、微笑多一點、服務好一點。
一、窗口服務是否能讓病人滿意，關鍵在于有無好的服務措施
感情用事的人，容易把自己的喜、怒、哀、樂帶到自己的服務活動中去，使病人很容易察覺到，如果服務者不高興，病人問問題時多說一點都很難，那病人就會得到冷冰冰，甚至生硬的服務態(tài)度，自然會感到非常不舒服。有的病人對自己得到的生冷服務感到極度不滿時，就會投訴服務者。這樣一來服務者本來付出了自己的勞動，卻沒有得到回報，反而遭到批評，甚至經濟上遭受損失。我們的行動受到品味、情感、偏見、欲望、恐懼、環(huán)境和習慣的影響，其中最厲害的就是習慣，如果我們必須受習慣支配的話，那就讓我們受好的習慣支配。在我科窗口工作的崗位上，有一些同志能夠站在病人的角度思考問題，對病人始終保持熱情微笑的服務，又有良好的心理素質。不管病人提出什么問題，都沒有絲毫的不耐煩情緒。對待不同年紀的病人采取不同的接待方式；年輕人取藥時只要按一般規(guī)定交代就行；中年人取藥時提問題的最多，我們要耐心解答才行；老年人取藥時我們就要交代細致清晰些，一定要強調注意事項；兒童的家長取藥時要把服用方法交代清楚，因為兒童用量跟藥品說明書注明的不太一樣。經常有一些病人取藥時向我們問好或表示感謝，這是我們用優(yōu)質的服務換來的回報。
二、改掉自己工作中的不良習慣，培養(yǎng)好的習慣
我們窗口的工作人員平時習慣把一些常發(fā)但離自己又遠的藥品放在臺子上，以便發(fā)藥順手。這樣做會增加發(fā)錯藥的危險，因為包裝相似的藥品不少，很容易拿錯發(fā)給病人。造成這種原因有三點：一是當前的貨位已經不適合現有工作需要，上藥人員應及時調整貨位；二是上藥人員工作不到位，沒有及時拆包裝，給發(fā)藥人員增加工作；三是發(fā)藥人員為了少走路，就拿一些藥品放到自己手頭。要改掉這些不良習慣，上藥人員要配合窗口工作，方便發(fā)藥人員，保證藥品供應。雖然我們的硬件條件不太好，但我們的軟件是可以改變的，那就是改變自己的觀念和習慣。以前我們總是強調做好本職工作，講配合少。其實我們每個人的工作既是獨立的又是相互聯(lián)系的。學會從整體角度看問題，就不會出現工作協(xié)作關系搞不好和計較個人利益的現象。我們科是醫(yī)院的一部分，我們組是我們科的一部分，每個人是最小單位，彼此之間都有著不同的聯(lián)系和協(xié)作關系。哪個環(huán)節(jié)出了問題都會牽連到其他人。在工作中多想想別人的利益，就會得到友好的協(xié)作關系，工作就會愉快。建立良好的工作伙伴關系，才會避免不必要的差錯發(fā)生。
三、突出自己的服務特點，打造品牌服務
盡管我科每個窗口都有各自的服務規(guī)范，但是每一段時間都會增加新的內容，把不合適的內容要刪除，只有打造品牌服務，才能在激烈的市場競爭中生存，在打造品牌的過程中，要加倍重視我們的自身價值。我們每個人把自己的良好習慣體現在工作中，通過相互學習，互相探討，發(fā)揚集體智慧的力量。我科提倡全科工作人員參加繼續(xù)教育的學習，鼓勵大家撰寫論文，進行工作和服務上的交流。世界上有三種人：第一種人從自己的經驗中學習——他們是聰明的；第二種人從別人的經驗中學習——他們是快樂的；第三種人既不從自己經驗中學習，也不從別人的經驗中學習——他們是愚蠢的。聰明的人，能夠打造自己的形象，創(chuàng)出以自己形象為代表的品牌，因而也是快樂的人。
四、盡心盡責地為患者提供滿意服務
要找好自己的服務定位，不同的人有不同的服務定位，有的人比較程序化，做事情按部就班，雖然在工作中沒有絲毫過錯，但是也不能使病人滿意，因為病人最想了解的東西，你沒有著重強調，是他的概念模糊；還有一些人，在工作中善于把握病人的心理，對病人耐心、周到，對不同病人在服務中突出工作的重點環(huán)節(jié)，靈活地掌握工作流程是現代服務理念不可缺少的一部分，結果是讓病人滿意而去。因此，不同的服務習慣會得出不同的結果。做好藥劑科的窗口服務，要找出我們身上的不良習慣，并改掉它，養(yǎng)成良好的習慣，才能讓病人滿意。

FDA更新羥考酮新劑型的說明書

2013年4月16日，美國食品與藥物管理局（FDA）批準了奧施康定（通用名：鹽酸羥考酮控釋片）新劑型說明書的更新。更改后的說明書顯示，因該藥可能會導致濫用，為減少濫用可通過嗅吸法途徑給藥.
另外，與奧施康定的新劑型相比，原來的鹽酸羥考酮控釋片有同樣的治療獲益，但其獲益未超出藥物濫用風險，因此FDA決定撤出其銷售權，同時FDA將不接受或批準任何原來的鹽酸羥考酮控釋片的非專利簡化新藥申請。
FDA于1995年12月批準了原來的鹽酸羥考酮控釋片，該藥的濫用問題可能增加嚴重不良反應危險。2010年4月，FDA批準了羥考酮的新劑型，這種劑型不易濫用或誤用。FDA藥物評價與研究中心相關負責人表示，無論是原來的奧施康定還是新劑型都有可能濫用或誤用，FDA預測，那些有注射困難的人群可能會濫用羥考酮的新劑型，與原來的奧施康定相比，新劑型可通過嗅吸法減少濫用。
新劑型的羥考酮難于碾碎、掰開或溶解，它由粘稠的凝膠構成而難用于注射，但通過這些途徑的濫用和口服的濫用仍有可能.

國產肺癌靶向藥完成Ⅳ期臨床研究

4月16日，國家重大新藥創(chuàng)制專項成果應用匯報會在京召開。大會發(fā)表的小分子靶向藥物凱美納Ⅳ期臨床研究結果顯示，在更廣泛及更切合臨床實際的上市應用中，凱美納的安全性和總體療效與Ⅲ期臨床試驗結果一致或更優(yōu)。
據悉，浙江貝達藥業(yè)有限公司自主研發(fā)的國家1.1類新藥凱美納（鹽酸�？颂婺崞�）于2011年獲準上市。根據原國家食品藥品監(jiān)督管理局的要求，該公司委托中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院作為凱美納后續(xù)臨床研究的組長單位，在國家“十二五”重大新藥專項的支持下，于2011年8月啟動凱美納上市后安全性信息收集、監(jiān)控及后續(xù)免費用藥臨床研究。
會上，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱介紹，共計500家腫瘤專科醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院參與了凱美納多中心、開放性臨床觀察實驗，共收集6000多位肺癌患者治療信息，統(tǒng)計分析顯示，凱美納對肺癌的控制率達80%，治療有效率達30%。上海胸科醫(yī)院、北京胸科醫(yī)院等成員單位也報告了各自的研究成果，這些研究指出，凱美納單藥治療晚期非小細胞肺癌近期療效肯定，可應用于各線治療，毒副反應較輕，耐受性好，可作為晚期非小細胞肺癌治療的新選擇，而其價格遠低于同類進口藥物。
全國人大常委會副委員長、中國科學院院士陳竺向會議發(fā)來賀信，鼓勵浙江貝達藥業(yè)繼續(xù)深入研究，讓國產原創(chuàng)藥物惠及更多中國患者。

華法林抗凝治療中國專家共識

由中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會共同制定的《華法林抗凝治療的中國專家共識》于近日發(fā)布在2013年52卷第1期《中華內科雜志》上。詳細內容見。
血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進展，并已經或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾�。╒TE）的一級和二級預防、心房顫動血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等。[1]華法林在上述領域積累了大量的臨床證據，目前全球有數百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對危險度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。[3]導致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國內臨床醫(yī)生對于如何應用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應證、平衡獲益和風險、劑量的選擇與調整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術期的處理等實際問題。為此，中華醫(yī)學會心血管病分會組織制訂了華法林臨床應用的專家共識，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率
1 華法林的藥理作用機制
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2，3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用（圖1） 。[1]羧基化能夠促進凝血因子結合到磷脂表面，進而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導致孕期服用華法林的胎兒骨質異常。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2，3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。[1]羧基化能夠促進凝血因子結合到磷脂表面，進而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導致孕期服用華法林的胎兒骨質異常。
2 華法林的藥物動力學及藥代學
華法林是兩種不同活性的消旋異構體R和S型異構體的混合物（圖1）。華法林經胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達峰值，半衰期36-42小時，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結合（主要是白蛋白），在肝臟中兩種異構體通過不同途徑代謝。華法林的量效關系受遺傳和環(huán)境因素影響。
2.1 遺傳因素
達到同一INR水平，白種人和中國人對華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關的藥物基因多態(tài)性。國內外均有大量研究發(fā)現編碼細胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位點的多態(tài)性可導致對華法林的需求量減少，[4，5]還可能與副作用增加有關。2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達到抗凝療效，可能與華法林對肝臟受體的親和力改變有關。（3）凝血因子的基因突變。
2.2 環(huán)境因素
藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變華法林的藥物動力學。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時應加強監(jiān)測INR。S-華法林異構體比R-華法林異構體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構體代謝，均可明顯增強華法林對PT的作用。而西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構體的清除，僅輕度增強華法林對PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構體代謝清除的強抑制劑，可以增強華法林的抗凝作用。增強肝臟對華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的PT不產生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附表1。[6 ]飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時應該加強監(jiān)測。
服用華法林的患者，應避免與非甾體抗炎類藥物同時服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時服用，除非獲益大于出血危險，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者。
可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低。
3 華法林的劑量和監(jiān)測
華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombin time， PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。
3.1 抗凝強度
華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。在VTE和心房顫動患者進行的低強度抗凝與標準強度抗凝比較的臨床隨機對照研究很少。大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。本文中除特殊說明，華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0。
3.2 初始劑量
隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現抗凝作用。美國胸科醫(yī)師學會抗栓治療指南第9版（ACCP9）建議[7]，對于較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，兩天后根據INR調整劑量，主要來源于VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國人心房顫動的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。
3.2.1 為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動）而在門診用藥時，由于院外監(jiān)測不方便，為保證安全性，也不建議給負荷劑量.
3.2.2 建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2～4周達到目標范圍。
3.2.3 某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。
3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素或低分子肝素。
國內外已經將測定華法林劑量有關的基因突變商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美國FDA也于2008年對華法林的說明書進行了更新，建議可通過基因多態(tài)性檢測來幫助進行初始劑量的選擇�；�因多態(tài)性只能解釋30-60％的華法林個體差異，[9]還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能和合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南還不推薦對所有服用華法林的患者常規(guī)進行基因檢測來決定劑量。如有條件，基因型測定將有助于華法利劑量的調整。
3.3 劑量調整
3.3.1 治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。
3.3.2 如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。
3.3.3 華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。
3.3.4 INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調整劑量后注意加強監(jiān)測。
3.3.5 如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調整劑量，酌情復查INR，可數天或1-2周。
3.4 監(jiān)測頻率
治療監(jiān)測的頻率應該根據患者的出血風險和醫(yī)療條件。
3.4.1 住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少兩天。此后，根據INR結果的穩(wěn)定性數天支1周監(jiān)測1次，根據情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。
3.4.2 門診患者劑量穩(wěn)定前應數天至每周監(jiān)測一次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測一次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到劑量再次穩(wěn)定。
由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應加強監(jiān)測。長期服用華法林患者INR的監(jiān)測頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥藥物、飲食調整等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月 監(jiān)測一次INR。
3.5 INR異常和/或出血時的處理
INR升高超過治療范圍，根據升高程度及患者出血危險采取不同的方法（表1）。服用華法林出現輕微出血而INR在目標范圍內時，不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監(jiān)測�；颊呷舫霈F與華法林相關的嚴重出血，首先應該立即停藥，輸凝血酶原復合物迅速逆轉抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5~10mg。
當患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時又需要抗凝治療來預防栓塞（如機械性心臟瓣膜或有心房顫動及其它危險因素的患者）時，長期治療非常困難�？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導致出血的病因（如積極的抗?jié)�瘍治療），或者在合適的患者改用抗血小板藥物。
3.6 不良反應
3.6.1 出血
抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風險，因此在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，并確定相應的治療方案。華法林導致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如，在非瓣膜病心房顫動患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標為INR 2-3時嚴重出血的發(fā)生率為每年1.40％至3.40％，顱內出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。[11]出血可以表現為輕微出血和嚴重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經過多等；嚴重出血可表現為肉眼血尿、消化道出血，最嚴重的可發(fā)生顱內出血。ATRIA 注冊研究中，房顫患者服用華法林顱內出血的年發(fā)生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。
服用華法林患者的出血風險與抗凝強度有關，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝和是否監(jiān)測凝血有關。此外，與患者相關的最重要的出血危險因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評估方法應用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。
值得注意的是，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證仍應進行抗凝藥物治療，而不應將出血危險因素視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需加強監(jiān)測。服用華法林的患者，應該定期綜合評估血栓栓塞的風險和出血風險。
3.6.2 非出血不良反應
除了出血外，華法林還有罕見的不良反應：急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現，可能與蛋白c和蛋白S缺乏有關。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏松和血管鈣化。

人感染H7N9禽流感診療方案

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發(fā)病例。
早發(fā)現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。
一、病原學
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜�；�因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物�？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學
（一）傳染源。目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類�，F尚無人際傳播的確切證據。
（二）傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。
（三）高危人群 。在發(fā)病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。
三、臨床表現
根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。
（一）癥狀、體征和臨床特點。
患者一般表現為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。
（二）實驗室檢查。
1.血常規(guī)。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。
3.病原學及相關檢測�？共《局委熤�前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。
（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。
（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。
（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。
（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。
（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。
1.流行病學史。發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標準。
（1）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。
（2）確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
（二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。
五、治療
（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。
（二）對癥治療�？晌�氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。
（三）抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物
1.抗病毒藥物使用原則。
（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。
（2）抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用。重點在以下人群中使用
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；
③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物
A.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例
B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例
C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
D.其他不明原因肺炎病例
（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。
2.神經氨酸酶抑制劑：
（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液
（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。
（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。
輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。
3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。
（四）中醫(yī)藥治療。
1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：
1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：
疫毒犯肺，肺失宣降證
癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。
參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。
金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g
黃芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。
2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，內閉外脫證。
癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。
治法：解毒瀉肺，益氣固脫。
參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。
生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g
生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g
山萸肉15g、西洋參15g
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。
加減：
高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；
咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；
口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。
中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。
3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。
（五）加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據提示繼發(fā)細菌感染時使用。
（六）重癥病例的治療。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。
1.呼吸功能支持：
（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。
①無創(chuàng)正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。
②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。
（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。
（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。
3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六、其它
嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規(guī)定。
七、轉科或出院標準
（一）因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。
（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院

中藥注射劑有多危險？

中藥注射劑有多危險？
近年來，多個品種的中藥注射劑發(fā)生嚴重不良事件或存在嚴重不良反應而被停止生產或暫停銷售使用，在2010年，國家食品藥品監(jiān)督管理局的不良藥物反應報告中，中成藥的不良反應排名前20，其中中藥注射劑就占了17個。一直以來，世代口服的中藥改用西化的注射給藥方式，中藥注射劑的研制、開發(fā)被冠以“利用現代制藥工藝發(fā)展傳統(tǒng)中藥”的一個突破點，也是中藥現代化的一塊“實驗田”。然而，不良反應事件的頻發(fā)，卻引發(fā)人們對其安全性的廣泛質疑。藥監(jiān)部門也啟動再評價程序。中藥注射劑，是否處于研發(fā)、使用的“十字路口”？
新聞背景
據相關報道，3月7日，衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強在兩會接受采訪時說，對中藥注射劑這類中國人自己的產品、自己創(chuàng)新的技術，不要輕易地采取否定的態(tài)度。對于從解放后一直研發(fā)、使用的中藥注射劑，王國強認為“人為的使用不當和純度有待提高是臨床上不良反應頻發(fā)的主要原因。”并對國家食品藥品監(jiān)督管理局加強中藥注射劑的監(jiān)管，設置新的門檻，對中藥注射劑采取再評價措施表示贊同。
2011年我國中藥注射劑市場規(guī)模約250億-300億元，近幾年的復合增長率保持在30%左右，高于醫(yī)藥行業(yè)的平均增速。
　標準控制、提純等安全性問題是中藥注射劑短板
按照《中國藥典》的解釋，“中藥注射劑”是指以中醫(yī)藥理論為指導，采用現代科學技術和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶體的滅菌粉末供注入體內的制劑。
然而，質量穩(wěn)定、標準控制、提純等安全性問題一直是中藥注射劑的短板，頻發(fā)的不良反應事件甚至死亡病例，讓越來越多的藥劑專業(yè)人士不再買賬這一定義。
“中藥注射劑究竟是中藥還是西藥？究竟是給中醫(yī)用還是西醫(yī)用？都難說�！币晃徊辉竿嘎缎彰�的全國頂級三甲醫(yī)院的藥品保障中心負責人說，中藥注射劑可以有，但是必須得符合注射劑的安全質量標準，即注射劑必須成分清晰、藥品純凈度高、療效有充分證據、毒副作用明確，這是國際醫(yī)學界的共識，也是最基本的原則，“都提倡保護民族產業(yè)，提倡買國貨，但是前提要讓國貨是可以讓人們安全、放心使用的�！�
三甲醫(yī)院門診幾乎不使用中藥注射劑
據一些醫(yī)生私下透露，一些三甲醫(yī)院已經悄悄禁止使用中藥注射劑，還有一些中醫(yī)醫(yī)院認為，中藥注射劑多為西醫(yī)使用，中醫(yī)醫(yī)院里使用的基本還是傳統(tǒng)湯藥等。
即便在中西醫(yī)結合的中日友好醫(yī)院，一位不愿透露姓名的主任醫(yī)師說，“我們現在使用中藥注射劑的很少，要求只是在病房里應用，在門診幾乎不使用，怕萬一有不良反應或急劇的副作用�！敝�前，研發(fā)、生產、銷售中藥注射劑的高回報率促使藥企爭相上馬中藥注射劑生產線，現在，中藥注射劑幾乎要陷入“媽媽不疼，爸爸不愛”的尷尬境地。
　質量問題是不良反應頻發(fā)根本
　“1985年前研發(fā)的中藥注射劑都沒經過認真科研和嚴格臨床試驗�！睂O忠實說，1940年前后，八路軍一二九師首創(chuàng)了“柴胡注射液”第一個中藥注射劑，從此后研制出許多新的中藥注射劑�！拔覀冞^去對中藥注射劑的政策太過寬松，門檻設置太低，片面認為研發(fā)出一款中藥注射劑就是現代化的表現，而忽視了對質量和安全性的把關，造成許多不良反應事件�！�
“有人說中藥注射劑發(fā)生不良反應的原因是西醫(yī)的大夫不懂辨證施治，所以會出問題。實際上，最根本的原因，是中藥注射劑的質量問題。因為基礎工作不扎實，沒有嚴謹的科研，不了解中藥注射劑中的成分、雜質和有毒成分，自然容易出安全問題。即現在所說的"質量原因制劑"，只要它的處方結構不變，源頭上的危機不解決，照樣會出事�！�
透視中藥注射劑
未知化學成分增加中藥注射劑危險
2006年時被叫停使用的魚腥草注射劑，它含有48種化學成分，80%的化學成分不知道其作用，而國際上，標準的靜脈點滴一般控制在5種和5種以下化學成分。“這么多未知作用的化學成分，極大增加了發(fā)生不良反應的風險�！睂O忠實說。中藥注射劑的原料藥味數越多，制備工藝難度就越大。而大量非藥典法定品種原料的使用，其質量標準、化學成分、毒性大小等少有參考資料和標準可依，這直接威脅著中藥注射劑質量的穩(wěn)定性和使用的安全性。
“中藥注射劑中的有效成分特別多，加上制作工藝的粗糙簡單，很容易出現大量雜質和不溶性微顆粒，PH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態(tài)被破壞而析出沉淀；生物堿、皂甙、氨基酸等成分也可能因PH值的改變發(fā)生氧化、水解、縮合等反應，從而出現渾濁、沉淀、變色或產生氣泡、絮狀物等現象，注射劑質量不穩(wěn)定，很容易發(fā)生安全問題�！秉S力說。她建議，對中藥注射劑進行單體提純，避免臨床輸液時出現急猛的不良反應。
“現在規(guī)定中藥注射劑不得和其他注射劑混用。在注射過程中，如果要注射其他藥劑，需要用生理鹽水串一下來隔開。中、西藥注射劑混合后發(fā)生配伍禁忌造成人為的成分混雜，如中藥和抗菌素遇見容易發(fā)生不良反應；在含雙黃連注射劑的葡萄糖或氯化鈉注射劑中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大霉素即出現棕黑色沉淀；在清開靈注射液中加入硫酸慶大霉素或維生素B6后即出現渾濁。為避免發(fā)生意外，在沒有弄清是否會產生配伍禁忌時應該盡量分別注射。這也是臨床經驗上慢慢摸索、總結下來的�！秉S力說。
黃力提醒，藥物滴速過快、用藥劑量過大、濃度過高，瞬間進入靜脈藥物過多等不規(guī)范操作，都容易引起不良反應。有些情況下需要采取稀釋后再混合的方法。
中藥注射劑很難先辨證分型再用藥
“西醫(yī)診斷治療以"辨病"為標準�！秉S力說，比如說同為耳聾、耳鳴，中醫(yī)“辨證”則有肝膽火旺或肝腎陰虛之不同，用藥也會截然相反。
中藥注射劑也屬中藥制劑范疇，使用時必須先辨證后用藥，但是臨床實際中，極少有醫(yī)生對患者進行辨證分型，只要是上呼吸道感染者，就不管三七二十一上上雙黃連注射液再說，這是錯誤的，使用中藥注射液必須先辨證，后用藥。
黃力說，例如雙黃連注射液的功效與主治是：如果患者是上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎和咽炎，如果出現發(fā)熱、咳嗽、咽痛等外感風熱時可以使用，這就是說患者雖然是上呼吸道感染、肺炎或是扁桃體炎未必都合適使用雙黃連注射液，即便是這些疾病，還要符合中醫(yī)辨證的外感風熱型才能使用，如果患者屬于中醫(yī)辨證分型中的外感風寒、外感暑濕、外感燥邪等，那就不宜使用雙黃連注射液治療，但是臨床實際中，極少有人考慮到先對患者進行一下中醫(yī)的辨證分型。
給藥方式爭議
傳統(tǒng)中醫(yī)從未有注射概念
“中藥注射劑的理論基礎是中醫(yī)理論，但傳統(tǒng)中醫(yī)從未有過注射的概念，也從未有將藥品直接注入人體的理論基礎和實踐經驗，所以中醫(yī)的歷史經驗不能作為中藥注射劑的療效和安全性依據。而以現代醫(yī)學的理論和標準衡量，中藥注射劑則從根本上違反了注射劑的基本原則，將不明成分的復雜混合物注入人體是非常危險和不負責任的，這類中國獨有的藥品既不符合傳統(tǒng)中醫(yī)的理論和經驗，也違反了現代醫(yī)學的基本原則。”
科學公園創(chuàng)辦人龍哥在其博文里說，“在現代醫(yī)療中，口服與注射是兩種最常見的給藥方式�？诜�給藥要經過人體內的腸胃屏障，對人體有害的物質不會被吸收，而是經腸道排出體外。注射給藥則繞過了腸胃屏障，直接被組織吸收或進入血液。所以，注射是相對不安全的給藥途徑，具有一定的危險性�！�
世界衛(wèi)生組織推薦的劑型選用原則是，“能口服的就不要注射，能肌肉注射的就不靜脈注射�！比欢�中藥注射劑與輸液配伍后，很容易產生藥物顆粒增多、體積變大的現象。更會由于工藝的普遍簡陋粗糙而造成注射劑中的雜質殘留、不溶性微粒過多過大，微粒進入血管后可引起局部栓塞性損傷和壞死。

不合理處方分析

處方分析一：

患者，男，88歲，入院診斷：肺部感染。目前腎功能正常、肝功能輕度受損，電解質紊亂，一般情況較差。
用藥情況： NS 250ml+頭孢西丁3g，ivgtt，qd， 40gtt/min
用藥分析：該患者88歲，屬高齡患者，頭孢西丁單次用量為3g，比成人常用量單次劑量還高。頭孢西丁說明書“成人常用量為1～2g/次，每6～8h 1次”，該藥屬于時間依賴性藥物，主要經腎臟排泄，老年人腎功能呈現生理性減退，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3。建議：該患者頭孢西丁用法用量為1g/次。每8～12h 1次。

處方分析二：

患者，女，44歲，臨床診斷：支原體感染
處方：
R
克林霉素膠囊 0.3g bid
替硝唑片 0.5g bid
用藥分析：克林霉素的抗菌譜與林克霉素相同，主要用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌的感染，對支原體感染無效；替硝唑對原蟲（溶組織阿米巴、陰道滴蟲 ）和厭氧菌有良好活性，對支原體感染無效，該處方選用不合理。

藥事管理、藥物咨詢

咨詢一

患者問：請問偏瘦但身體很好的女性能長期吃你們醫(yī)院的安素？我聽說這東西能使人發(fā)胖？
藥師答：您好，腸內營養(yǎng)粉劑(TP)[整蛋白型腸內營養(yǎng)粉劑]（安素）可作為日常營養(yǎng)補充或完全飲食代替，能提供全面均衡的營養(yǎng)供給，臨床常用于各種原因導致的不能正常進食或營養(yǎng)不良的人群。如平時身體狀況很好而由于暫時出現的一些特殊情況，如藥物、手術或心理方面等原因而導致進食困難，此時可以服用安素，但一般來說僅作為過渡時期使用；如考慮體型偏瘦，亦可作為短期營養(yǎng)補充。對于多數人來說，在正確服用時一般不會出現副作用。以上是僅對您的提問做出的答復，不知理解是否有誤，如有需要請詳細描述以便我們更好地解答。謝謝提問！

咨詢二

患者問：您好！我家五周歲的寶貝哮喘吃了近一年的順爾寧了，請問長時間的吃對他身體有影響嗎？
藥師答：您好，治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解藥物，而孟魯司特鈉（順爾寧）屬控制藥物，需要長期每天使用。該藥的不良反應輕微，相關研究表明，對于2-5歲的哮喘兒童其唯一的不良反應是口渴，6-14歲的哮喘兒童其唯一的不良反應是頭痛。其長期毒性試驗亦顯示在兒童患者中未發(fā)現不能長期使用治療劑量孟魯司特鈉的情況。由于治療哮喘藥物的使用應以哮喘控制指標來評價治療效果，故建議咨詢�？漆t(yī)生后根據具體情況判斷是否需要減量或停用。謝謝提問!

2013年第二季度我院不良反應