目錄

2011年第四期總第32期

醫(yī)藥動(dòng)態(tài)

關(guān)于我院實(shí)行“合理用藥咨詢系統(tǒng)”通知.......................................2

氟喹諾酮類藥物細(xì)胞內(nèi)抗嗜肺軍團(tuán)菌作用優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類..........................3

中藥注射劑臨床使用基本原則.................................................4

NCCN成人癌痛指南更新要點(diǎn)及用藥選擇.........................................5

警惕昂丹司瓊致心律失常的危險(xiǎn)...............................................6

藥物不良反應(yīng)

研究稱鈣通道阻滯藥與抗生素合用可能極其危險(xiǎn)...................................7

他汀應(yīng)用注意事項(xiàng)............................................................8

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用............................................................9

解讀聚維酮碘的“孕婦禁用”..................................................10

處方點(diǎn)評(píng)

部分不合理處方分析.........................................................11

藥學(xué)服務(wù)，藥事管理

藥物咨詢案例...............................................................12

什么藥不宜用熱水送服........................................................13

八類藥物莫與糖皮質(zhì)激素合用..................................................14

我院藥事管理委員會(huì)第三季度主要通過(guò)的35個(gè)品規(guī)抗生素共68種抗生素.................15

---

關(guān)于我院實(shí)行“合理用藥咨詢系統(tǒng)”的通知

    在院部直接關(guān)心下，我院藥劑科在信息科和常熟第一人民醫(yī)院藥劑科專家的協(xié)助配合下，于9月3日順利完成了在電子處方系統(tǒng)上安裝“合理用藥咨詢系統(tǒng)”的工作。
    通過(guò)《合理用藥自動(dòng)提示系統(tǒng)》與我院HIS系統(tǒng)的對(duì)接，醫(yī)生可以在開(kāi)具電子處方的過(guò)程中得到藥物間的相互作用以及是否存在配伍禁忌。而《合理用藥咨詢系統(tǒng)》則為各位醫(yī)護(hù)人員提供了《國(guó)家藥品處方集》及幾乎目前我院所用的所有藥品的說(shuō)明書(shū)、醫(yī)保比例（抗菌藥物包含其抗菌級(jí)別）。《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》主要用于各位醫(yī)護(hù)人員及時(shí)，便捷的上報(bào)醫(yī)院所發(fā)生的一切ADR事件。
    該套系統(tǒng)目前已安裝到位，并且處于試運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，使用中如存在一些問(wèn)題歡迎各位醫(yī)護(hù)人員提出寶貴的意見(jiàn)和建議。

藥劑科 戈大春 供稿

氟喹諾酮類藥物細(xì)胞內(nèi)抗嗜肺軍團(tuán)菌作用優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類

    最近，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科于玲玲等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物細(xì)胞內(nèi)抗嗜肺軍團(tuán)菌的作用優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其中，左氧氟沙星和莫西沙星細(xì)胞內(nèi)抗軍團(tuán)菌的作用相似，阿奇霉素細(xì)胞內(nèi)抗軍團(tuán)菌的作用優(yōu)于紅霉素。
    研究者采用瓊脂稀釋法測(cè)量大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物對(duì)20株嗜肺軍團(tuán)菌血清1型(Lp-1)的MIC值.加入佛波酯誘導(dǎo)人類單核細(xì)胞系THP-1分化成巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞.將Lp-1與分化的THP-1細(xì)胞共培養(yǎng)，細(xì)胞吞噬細(xì)菌后，加入紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星及莫西沙星4種抗菌藥物，在1×MIC、4×MIC、8×MIC濃度時(shí)培養(yǎng)24 h，平板計(jì)數(shù)法雙份計(jì)數(shù)細(xì)胞內(nèi)存活的軍團(tuán)菌數(shù).結(jié)果以細(xì)菌抑制率表示，不同抗菌藥物作用的差別采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析。
結(jié)果4種抗菌藥物在1×MIC、4×MIC、8×MIC濃度時(shí)作用24 h后的細(xì)菌抑制率分別為:紅霉素:50.18％、79.48％及91.46％;阿奇霉素:66.77％、91.73％及97.10％;左氧氟沙星:99.84％、99.99％及99.99％;莫西沙星:99.90％、99.99％及99.99％.氟喹諾酮類藥物在1×MIC、4×MIC、8×MIC時(shí)對(duì)細(xì)胞內(nèi)Lp-1的抑制率高于大環(huán)內(nèi)酯類藥物(u值分別為1.0、2.0和5.0，均P＜0.05)，左氧氟沙星和莫西沙星在上述3個(gè)濃度時(shí)對(duì)Lp-1的抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為190、183和217，均P＞0.05)，阿奇霉素對(duì)細(xì)胞內(nèi)Lp-1的抑制率高于紅霉素(u值分別為132、125和128，均P＜0.05)。

摘自FDA網(wǎng)站

中藥注射劑臨床使用基本原則

1.選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥，能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
2. 辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥
3. 嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)。
4. 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確聯(lián)合使用其他藥品時(shí)。應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。
5. 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。
6. 對(duì)老人，兒童、肝腎功能異�；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞�(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。
7. 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施救治患者。

藥劑科 鄭家龍 供稿

NCCN成人癌痛指南更新要點(diǎn)及用藥選擇

    8月19～21日，2011北京國(guó)際疼痛論壇暨第五屆全國(guó)臨床疼痛學(xué)術(shù)會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)上，海軍總醫(yī)院腫瘤科的楊平教授做了精彩報(bào)告，其簡(jiǎn)要內(nèi)容如下：
癌痛評(píng)估：更重視患者的感受與需求
    癌痛評(píng)估不僅包括性質(zhì)和程度，還包括患者對(duì)止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，對(duì)舒適度的要求和功能要求。為全面掌握程度，不僅要了解患者就診時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去24小時(shí)的一般疼痛程度以及最輕和最終程度。“無(wú)論患者疼痛程度如何，都應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估和患者及親屬宣教”，應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣教在癌痛治療中的重要性。即使疼痛得到滿意控制，治療后疼痛程度降至0～3分，也要進(jìn)行再評(píng)估，主要目的是減輕治療相關(guān)副作用。疼痛程度評(píng)估時(shí)要重視語(yǔ)言、文化對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保掌握患者的疼痛程度。
給藥原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑
    口服途徑仍是最常用的給藥途徑。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選口服途徑給藥，除非需要采用更快起效的給藥途徑控制疼痛或者出現(xiàn)口服不能耐受的副作用。與口服或透皮貼劑相比，靜脈或皮下持續(xù)給藥能較快達(dá)到有效止痛所需的血藥濃度。靜脈給藥的達(dá)峰時(shí)間為15分鐘，口服為60分鐘。
合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物
    開(kāi)始治療時(shí)，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機(jī)制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國(guó)常用的阿片類藥物。純激動(dòng)劑（入可待因、羥考酮、羥嗎啡酮等）是最常用的癌痛治療藥物。臨床中，應(yīng)首選半衰期短的阿片類受體激動(dòng)劑（更易滴定）：如嗎啡、羥考酮等，要謹(jǐn)記口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。
    目前，美國(guó)常用的阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。在阿片類藥物之間轉(zhuǎn)換用藥是，應(yīng)在鎮(zhèn)痛和副作用之間進(jìn)行很好地平衡，若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足。丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑不被推薦用于癌痛治療。
特殊癌痛的處理
    神經(jīng)病理性疼痛：當(dāng)使用阿片類藥物無(wú)法充分緩解疼痛時(shí)，可試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物。若合理劑量試用2～3周后結(jié)果不理想，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到疼痛科/疼痛�？漆t(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師。
不伴有腫瘤急癥的骨痛：考慮非甾體類抗炎藥（NSAID）或放療等。
神經(jīng)壓迫或炎癥：試用糖皮質(zhì)激素。
與炎癥有關(guān)的疼痛：試用NSAID或糖皮質(zhì)激素。
預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變：試用化療、放療。

摘自FDA網(wǎng)站

警惕昂丹司瓊致心律失常的危險(xiǎn)

    9月15日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）發(fā)布安全公告稱，其正在對(duì)抗惡心的藥物樞復(fù)寧（Zofran，通用名昂丹司瓊，鹽酸昂丹司瓊和非專利藥）進(jìn)行安全審查和更改標(biāo)簽的工作。昂丹司瓊有可能增加心電圖QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)，其可導(dǎo)致一種心律異常，有潛在致命性，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速特別風(fēng)險(xiǎn)的病人包括有基礎(chǔ)心臟病者，如先天性長(zhǎng)QT綜合征患者，易發(fā)生低血鉀和低血鎂的人，以及正在服用其他導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物的病人。
    昂丹司瓊屬于5-HT3受體拮抗劑類藥物。該藥被用于預(yù)防癌癥化療、放療和手術(shù)引起的惡心與嘔吐。FDA要求葛蘭素史克公司進(jìn)行一項(xiàng)深入的QT間期研究，以確定昂丹司瓊引起QT間期延長(zhǎng)的程度。
FDA建議對(duì)標(biāo)簽進(jìn)行修訂，包括警告人們避免將該藥用于有先天性長(zhǎng)QT綜合征的病人，因?yàn)檫@些病人有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的特別風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有電解質(zhì)異常（如低血鉀或低血鎂）、充血性心衰、緩慢性心律失常的病人，或正服用其他能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物的病人，建議進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，以上內(nèi)容應(yīng)包括在標(biāo)簽中。

藥劑科 虞澤 供稿

研究稱鈣通道阻滯藥與抗生素合用可能極其危險(xiǎn)

    據(jù)路透社報(bào)道，一項(xiàng)新公布的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，在服用鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)用以降低血壓的老年人群中，如果再給以抗生素則會(huì)產(chǎn)生血壓突然降低的巨大風(fēng)險(xiǎn)。
研究人員發(fā)現(xiàn)，服用鈣通道阻滯藥的病人如果再接受如紅霉素類藥如E-Mycin或者克拉霉素類藥如Biaxin則可能會(huì)因?yàn)檠獕和蝗唤档投�入院�?
    而同類的第三種抗生素阿奇霉素如Zithromax則不會(huì)產(chǎn)生這種風(fēng)險(xiǎn)。因此研究人員稱對(duì)于上述病人應(yīng)從這第三種抗生素中選擇用藥。
    這三種被稱為大環(huán)內(nèi)脂類的抗生素是全世界用得最為廣泛的殺菌藥。僅僅在美國(guó)，2008年一年就開(kāi)出了6600萬(wàn)份抗生素處方。 而鈣通道阻滯藥則是應(yīng)用最為普遍的長(zhǎng)期藥物之一。他們包括氨氯地平(如Norvasc)，非洛地平(如Plendil)，硝苯地平(如Procardia，Adalat)和地爾硫卓(如Cardizem，Dilacor，Tiazac)。 “服用鈣通道阻滯藥的病人再接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物，這種情形并非罕見(jiàn)，”參與研究的簡(jiǎn)林克(David M.Juurlink)醫(yī)生說(shuō)，并解釋說(shuō)，紅霉素和克拉霉素的問(wèn)題是他們會(huì)在血液里保持一種酶，這種酶對(duì)于鈣通道阻滯藥的代謝非常重要。結(jié)果就是血液中鈣通道阻滯藥的水平急劇上升，并有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血壓降低。
而阿奇霉素則不會(huì)產(chǎn)生這樣的問(wèn)題。

摘自《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Canadian Medical Association Journal）

他汀應(yīng)用注意事項(xiàng)

    對(duì)于老年患者高齡并非他汀治療的禁忌但臨床醫(yī)生為老年患者處方他汀之前應(yīng)合理評(píng)估其用藥風(fēng)險(xiǎn)，在用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并關(guān)注藥物的相互作用。
    大量臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果為老年患者從他汀治療中獲益提供了充分證據(jù)。高齡并非他汀治療的禁忌，他汀對(duì)于老年（包括老老年）患者的益處明確，總體安全性較好，不良反應(yīng)較少見(jiàn)。
老年人具有并存多種慢性疾病、服藥種類多、肝腎功能減退等特點(diǎn)，藥物代謝受到影響，藥物相互作用增加，因而他汀治療不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床醫(yī)生在處方他汀時(shí)應(yīng)注意以下3點(diǎn)。
● 首先應(yīng)評(píng)估老年患者服用他汀的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，確定啟動(dòng)他汀治療的必要性，并根據(jù)患者個(gè)體情況（血脂水平、用藥情況、危險(xiǎn)分層等）來(lái)選擇合理的藥物及合適的劑量。由于70歲以上老年人低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平通常較年輕人低，故在通常情況下無(wú)需采用大劑量他汀。盲目使用大劑量他汀可能會(huì)升高不良反應(yīng)發(fā)生率。
● 注意監(jiān)測(cè)他汀治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，包括肝功能和肌酶變化，以及患者體力情況和肌肉情況。
● 關(guān)注藥物的相互作用，尤其是老年患者在使用多種藥物治療狀態(tài)下加用他汀，可能誘發(fā)藥物相互作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)，特別是多種代謝途徑相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，加用較小劑量他汀，或聯(lián)用代謝途徑不同的藥物可能減少藥物的不良反應(yīng)。

摘自《藥物不良反應(yīng)》雜志2011年6月第三期

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

    《中國(guó)成人血脂異常防治指南》（2007年版）對(duì)他汀與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用的要點(diǎn)作了明確闡述。
    他汀+依折麥布 依折麥布與小劑量他汀聯(lián)用可達(dá)到大劑量他汀的效果，但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且患者耐受性好。
他汀+貝特類 兩者均有潛在肝功能損傷可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，聯(lián)用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生幾率升高；開(kāi)始聯(lián)用時(shí)均宜應(yīng)用小劑量，早晨服用貝特類，晚上服用他汀，避免血藥濃度顯著升高；密切監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加劑量；治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶；老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺機(jī)能減退者慎用他汀聯(lián)合貝特類治療。
    他汀+煙酸類 尚未發(fā)現(xiàn)他汀與煙酸緩釋劑聯(lián)用會(huì)增加肌病和肝臟毒性。由于煙酸增加他汀生物利用度，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，同樣需要監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶，并指導(dǎo)患者注意肌病癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)征兆應(yīng)及時(shí)就診。聯(lián)合治療較他汀單藥有升高血糖風(fēng)險(xiǎn)，但糖尿病并非用藥禁忌，仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
他汀配伍注意事項(xiàng)
    北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科朱珠教授: 他汀與其他藥物配伍時(shí)，應(yīng)關(guān)注兩者是否由同一種P450酶代謝，若是則彼此影響，導(dǎo)致血液藥物蓄積，升高不良反應(yīng)發(fā)生率。醫(yī)生可查閱藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)文獻(xiàn)、美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）公告、《新編藥物學(xué)（第16版）》、英國(guó)國(guó)家處方集（BNF）了解他汀配伍注意事項(xiàng)（表）。不建議普通患者自行選擇調(diào)脂藥
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀

摘自《藥物不良反應(yīng)》雜志2011年4月第十三期

解讀聚維酮碘的“孕婦禁用”

    進(jìn)入國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上“數(shù)據(jù)查詢——非處方（OTC）化學(xué)藥品說(shuō)明書(shū)范本”頁(yè)面，查詢聚維酮碘溶液說(shuō)明書(shū)顯示：“[禁忌]孕婦及哺乳期女性禁用” 。但目前國(guó)內(nèi)許多大型醫(yī)院的婦產(chǎn)科臨床常規(guī)消毒均用聚維酮碘。對(duì)此，許多患者存在著疑慮，許多臨床醫(yī)師對(duì)其也難以做出解釋。那么，究竟該如何認(rèn)識(shí)聚維酮碘溶液的“孕婦禁用”呢？

表聚維酮碘“孕婦禁用”的依據(jù)：

    這表明即使在妊娠晚期，胎兒甲狀腺并不完全適應(yīng)碘在甲狀腺激素合成和（或）釋放過(guò)程中的抑制作用。聚維酮碘是一種高效、廣譜、無(wú)毒的殺菌劑，且因其對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激性，是產(chǎn)科目前最為普遍使用的皮膚、黏膜消毒劑，主要應(yīng)用于妊娠晚期骨盆檢查（通常只查一次）、臨產(chǎn)后產(chǎn)程中陰道檢查（通常每2~4小時(shí)查一次，直至分娩）、接生前對(duì)外陰部皮膚的消毒及產(chǎn)后每日2次對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰沖洗。常用的聚維酮碘濃度為5%，產(chǎn)科臨床多將其稀釋為濃度0.25%的溶液來(lái)沖洗外陰。
其他碘制劑的使用
    除聚維酮碘外，在妊娠期使用碘化鉀和抗感染制劑碘，也應(yīng)考慮碘對(duì)胎兒甲狀腺功能的影響。由于碘化物和離子碘在溶液中處于動(dòng)態(tài)平衡，故所有碘化物和碘制劑被認(rèn)為是一類。碘化物易穿過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)。長(zhǎng)期或臨近足月使用時(shí)，碘化物可導(dǎo)致胎兒和新生兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫。但若短期應(yīng)用，例如妊娠女性甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備使用碘劑10天，亦是安全的
使用建議
    任何外用藥包括消毒液，都有一定量被皮膚黏膜吸收，且黏膜的吸收量比皮膚大。綜合以上證據(jù)考慮，聚維酮碘“孕婦禁用”主要由于陰道黏膜吸收碘，長(zhǎng)期使用可影響到胎兒或新生兒的甲狀腺功能，但短期使用影響輕微，停用后，影響較快消失。
目前在產(chǎn)科臨床上，應(yīng)用的聚維酮碘溶液濃度低、時(shí)間短，且主要用于皮膚而非黏膜，因此妊娠女性吸收的碘非常少，幾乎可以忽略不計(jì)，并不會(huì)對(duì)妊娠女性或胎兒造成影響。在藥品說(shuō)明書(shū)中，據(jù)美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）分類將其標(biāo)明“ 孕婦禁用”，但不能將聚維酮碘溶液的每種用法、劑量、不同療程對(duì)妊娠女性和胎兒的影響都列出。
    綜前所述，醫(yī)師可以根據(jù)醫(yī)療需要，囑患者短期使用聚維酮碘溶液，全科醫(yī)師在指導(dǎo)孕產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰沖洗時(shí)，可建議其選用溫開(kāi)水、1︰5000高錳酸鉀液、潔爾陰洗液。社會(huì)公眾自行購(gòu)買使用時(shí)必須執(zhí)行“孕婦禁用”。

部分不合理處方分析

處方一：

疾病名稱：血液透析患者合并上呼吸道感染
病史摘要：女，34歲。主因“乏力、納差7年，發(fā)熱3天”入院。尿常規(guī)：蛋白3+，紅細(xì)胞2+，血肌酐800umol/L，雙腎超聲：雙腎萎縮，診斷為“慢性腎衰竭”。規(guī)律血液透析3個(gè)余月。患者于3天前受涼后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.7度。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2*10(9次方)/L，中性89%；胸片提示：雙肺肺紋理增粗。
診斷為：1、慢性腎衰竭、維持性血液透析;2、上呼吸道感染。
0.9%氯化鈉注射液 100ml
注射用頭孢呋辛 1.5g /vd bid
點(diǎn)評(píng)：患者慢性腎衰竭，上呼吸道感染診斷明確。在血液透析過(guò)程中應(yīng)用頭孢呋辛抗感染治療，藥物是否需要加量或減量是臨床需要關(guān)注的問(wèn)題之一。頭孢呋辛為第二代頭孢菌類藥物，半衰期為80分鐘，常規(guī)需要每天給藥2-4次，不良反應(yīng)少。根據(jù)頭孢呋辛的藥動(dòng)學(xué)，頭孢呋辛經(jīng)腎臟代謝，慢性腎衰竭患者頭孢呋辛排泄也會(huì)相應(yīng)減少，因此對(duì)腎功能不全患者應(yīng)按照肌酐清除率制定給藥方案，肌酐清除率（Ccr)>20ml/min，者給予0.75g-1.5g，3次/日；Ccr為10-20ml/min者，給予0.75g，每日2次；Ccr<10ml/min，給予0.75g，每日1次。透析患者應(yīng)在每次透析結(jié)束時(shí)加用0.75g.在透析后需要家用藥物的抗生素還有：阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、頭孢克洛、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢拉定、亞胺培南、美羅培南等，具體請(qǐng)參見(jiàn)有關(guān)書(shū)籍。
建議：該例患者頭孢呋辛給藥方案欠妥，建議減少藥物用量，并在透析后加用一次藥物。

處方二：

0.9%氯化鈉注射液 250ml
注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 5.0g /vd qd
點(diǎn)評(píng)：哌拉西林鈉舒巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗生素，應(yīng)采用多次給藥方案。請(qǐng)按說(shuō)明書(shū)使用：通常1-2g/次，8-12h給藥一次。

藥劑科 鄭家龍 供稿

什么藥不宜用熱水送服

    中醫(yī)認(rèn)為，對(duì)燥熱之癥，如發(fā)燒、上火等，應(yīng)采用清熱之劑治療，此時(shí)不宜用熱水送服。用涼開(kāi)水送服則可增加清熱藥物的效力。什么藥不宜用熱水送服?藥師稱，送藥的水以40度左右的溫水為宜，這個(gè)溫度接近人的體溫，人對(duì)這個(gè)溫度的感覺(jué)是不燙嘴，能喝下去。特別是下列幾類藥品、食品在高于這個(gè)溫度的刺激下會(huì)失去藥效.
第一類：止咳糖漿
代表：川貝枇杷膏、急支糖漿、枇杷膏
這類藥物的制作原理是將止咳消炎成分溶于糖漿或浸膏中，服用時(shí)，需要讓糖漿在咽喉部、消化道覆蓋，并多停留一點(diǎn)時(shí)間，以便緩解不適。如果用太熱的水沖服，糖漿很快會(huì)被融化沖入胃中，失去了其保護(hù)膜的療效.
第二類：助消化藥
代表：胃蛋白酶、胰蛋白酶、復(fù)方消化酶
酶是一種活性蛋白質(zhì)，遇熱后會(huì)凝固變性，70攝氏度以上即失效。所以，所有含“酶”字樣的藥品都不耐熱。
第三類：維生素C
代表：維生素C片
維生素C不穩(wěn)定，遇熱后會(huì)發(fā)生變化，而失去效用。所以，如果你服用含有維生素C的藥片、保健品，均不宜同時(shí)喝熱水。同樣道理，富含維生素C的水果、蔬菜如果經(jīng)過(guò)高溫烹制，營(yíng)養(yǎng)會(huì)大受損失。
第四類：活菌制品
代表：兒童益生菌沖劑、酵母片
酸奶、整腸生、兒童益生菌沖劑、酵母片等均屬于以活菌為原料的制品，這類制品都不耐熱，否則活菌會(huì)被殺死。酸奶需要冷藏保存便是這個(gè)道理。
第五類：退燒藥
代表：安乃近片、撲熱息痛等
發(fā)燒病人吃退燒藥也不能用熱水，因?yàn)�，發(fā)燒病人需要清熱，選擇用涼開(kāi)水送服則可增加清熱藥物的效力。
第六類：清熱類中成藥
中醫(yī)認(rèn)為，對(duì)燥熱之癥，如發(fā)燒、上火等，應(yīng)采用清熱之劑治療，此時(shí)不宜用熱水送服。用涼開(kāi)水送服則可增加清熱藥物的效力。
第七類：活疫苗
如小兒麻痹癥糖丸，含有脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，服用時(shí)應(yīng)當(dāng)用涼開(kāi)水送服，否則疫苗滅活，不能起到免疫機(jī)體、預(yù)防傳染病的作用。

八類藥物莫與糖皮質(zhì)激素合用

    糖皮質(zhì)激素類藥物主要有氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松等。此類藥物具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克等作用，可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退，活動(dòng)性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡等膠原性疾病、嚴(yán)重的支氣管哮喘、皮炎、過(guò)敏性疾病、急性白血病及感染性休克等，在臨床中應(yīng)用廣泛糖皮質(zhì)激素類藥物主要有氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍、曲安奈德倍他米松等。此類藥物具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克等作用，可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退，活動(dòng)性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡等膠原性疾病、嚴(yán)重的支氣管哮喘、皮炎、過(guò)敏性疾病、急性白血病及感染性休克等，在臨床中應(yīng)用廣泛。但在應(yīng)用過(guò)程中，有些藥物會(huì)與糖皮質(zhì)激素類藥物相互作用，在使用時(shí)應(yīng)注意
排鉀利尿藥
    這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會(huì)減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)
抗真菌藥
    兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會(huì)導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會(huì)造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會(huì)抑制肝藥酶對(duì)糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)
抗癲癇藥
    如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低
抗菌藥
    氨基糖甙類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖甙類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。
解熱消炎鎮(zhèn)痛藥
    阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對(duì)氨基乙芬合用，可增加對(duì)肝臟的毒性。
降糖藥
    糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生，減少外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。
強(qiáng)心甙
    糖皮質(zhì)激素與強(qiáng)心甙聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致
蛋白質(zhì)同化激素
    如甲睪酮、比唑甲氫龍、達(dá)那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡。此外，糖皮質(zhì)激素能使滅活疫苗抗體減少，故在接種前2周內(nèi)應(yīng)禁止使用皮質(zhì)激素類藥物。還有些藥物與糖皮質(zhì)激素合用會(huì)發(fā)生藥物間的相互作用，如單胺氧化酶抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可能發(fā)生高血壓危象；與抗凝劑聯(lián)用，可降低抗凝作用等。所以使用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)，要注意藥物間的相互作用。