目錄

2011年第二期總第30期

醫(yī)藥動態(tài)

FDA強化氟喹酮類藥物增加腱炎和肌腱斷裂風險的警告....................................2

阿昔洛韋可抑制HIV病毒傳播治療皰疹病毒感染的抗病毒藥物..................................3

老年人怎樣發(fā)現(xiàn)癌癥頭.................................................................4

藥物不良反應

兒童靜脈滴注頭孢曲松鈉出現(xiàn)急性溶血性貧血...........................5

加替沙星致精神失常............................................6

辛伐他汀引發(fā)嚴重肌溶解導致死亡一例報告分析.................................7

藥學服務，處方點評

部分不合理用藥處方分析....................................................8

2型糖尿病飲食治療的誤區(qū)........................................................9

藥事管理

藥物咨詢案例摘錄......................................................10

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FDA強化氟喹酮類藥物增加腱炎和肌腱斷裂風險的警告

  為進一步評估氟喹酮類藥增加腱炎和肌腱斷裂風險，美國FDA最近對有關(guān)醫(yī)學文獻和不良反應報告進行了分析.結(jié)果表明，氟喹酮類藥物增加腱炎和肌腱斷裂有關(guān)，而且，盡管之前發(fā)表過類似警告，但仍然不時收到這類報告，并有所增加.為此FDA于2008年7月8日發(fā)出通知，要求加強氟喹酮類藥物增加腱炎和肌腱斷裂風險的警告。
    氟喹酮類藥物引起腱炎和肌腱斷裂的報告自1997年至今已達400多例.Renata Albrecht 估計正常人出現(xiàn)肌腱斷裂概率為1/10萬，而使用氟喹酮類的患者其風險可增至正常人的3-4倍.
    這類反應易于發(fā)生于60歲以上患者，接受過腎，心，肺器官移植患者及聯(lián)用皮質(zhì)激素的患者，發(fā)生部位主要在跟腱，其次為肩，手等. 氟喹酮類藥物引起腱炎和肌腱斷裂的機制尚不清楚，Albrecht認為 可能和其阻礙膠原的形成或阻斷血液供應有關(guān).患者使用該類藥物一旦出現(xiàn)肌腱疼痛，腫脹或發(fā)炎癥狀立即停藥，避免運動和使用受累部位，并改用其他抗菌藥物。醫(yī)生在使用這類藥物時應明確適應癥.該警告主要是對全身應用的制劑如膠囊，片劑，和注射劑，不涉及局部應用制劑如滴眼劑，滴耳劑.常用的氟喹酮類藥物為環(huán)丙沙星，吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，諾氟沙星及氧氟沙星.

摘自藥物不良反應雜志2008年第10卷第4期

阿昔洛韋可抑制HIV病毒傳播治療皰疹病毒感染的抗病毒藥物

    美國華盛頓大學研究人員近日研究發(fā)現(xiàn)，—阿昔洛韋也能使人類免疫缺陷病毒(HIV)復制的速度放慢.大多數(shù)感染(HIV)的患者經(jīng)常經(jīng)常會同時感染單純性皰疹病毒2(HSV2).以前的實驗室研究證明，采用阿昔洛韋這種抗HSV2的藥物，可使血液中的HIV病毒含量減少，但人們并不知道這是否也影響到HIV病毒在人體內(nèi)的傳播.為此，華盛頓大學的研究人員在非洲南部和東部的14個地區(qū)進行了一項試驗.他們招募了3381例混合感染了HVS2和HIV-1的志愿者.這些志愿者中的一半人服用阿昔洛韋，每日服用兩次，而另一半人服用一種模樣相象的安慰劑.觀察時間達兩年
    研究目的是觀察志愿者的CD4細胞(被艾滋病病毒摧毀的免疫細胞)的數(shù)量是否會下降到每毫升200個以下.研究結(jié)果顯示， 阿昔洛韋可使HIV感染風險降低16%;在服用阿昔洛韋的那一組中284人的CD4細胞量下降到200個以下，而對照組中這一人數(shù)為324人.兩者差異有統(tǒng)計學意義.
    采用另一種衡量方法，研究人員也發(fā)現(xiàn)，在免疫系統(tǒng)狀況較好的志愿者當中，由于服用阿昔洛韋，CD4細胞個數(shù)減少到每毫升350個以下的風險下降了19%。
    研究人員說，這些發(fā)現(xiàn)很重要，因為它表明，在治療艾滋病捉襟見肘的藥物中，有可能可以添一件新的武器了。
    研究人員指出， 阿昔洛韋對HIV病毒具有一定的抑制效果，可以成為醫(yī)生治療HIV感染的一種有益的選擇.它能夠贏得時間，便于患者以后有更好的辦法與HIV病毒作斗爭.

摘自FDA網(wǎng)站

老年人怎樣發(fā)現(xiàn)癌癥苗頭

    從夏天開始，老周舌頭上長了一個潰瘍.因為家里飲食一直偏辣，上火是常事，他和老伴都沒把此事放在心上，三個月過去了除了吃飯有一點不方便外，不痛也不腫，但就是不見好.不久前，他和醫(yī)務室的醫(yī)生聊天，醫(yī)生告訴他千萬不能大意，還是去醫(yī)院檢查一下，老周去醫(yī)院做了病理切片，竟然被診斷為舌癌.老周說想不到小小的”潰瘍”居然是癌癥。
    人們現(xiàn)在談癌色變，對癌癥望而生畏，可是身邊的癌癥比比皆是，老年人更是癌癥的高發(fā)人群.除了毛發(fā)和指甲外， 癌癥可發(fā)生在人體各個部位.那么老年人則樣才能自己發(fā)現(xiàn)癌癥的苗頭呢?
    癌癥是由身體細胞的異常增殖的新生物，這種新生物由一群不隨生理需要而自由發(fā)展的癌細胞組成，由于它快速而無規(guī)律地生長，不但消耗人體的大量營養(yǎng)，而且破壞了正常器官的組織結(jié)構(gòu)和功能.腫瘤細胞不斷分裂，形成新的腫瘤細胞，由原發(fā)部位向周圍組織浸潤，并向外播散.這種播散如無法控制，會進一步侵犯要害器官，并引起器官衰竭，最后導致患者死亡.
    從第一癌細胞出現(xiàn)，發(fā)展到對人的生命構(gòu)成威脅，需要一個或短或長的過程.早期癌癥生長發(fā)展很慢，只要留心一些早期異常信號，人們就有足夠的時間發(fā)現(xiàn)它并迅速加以治療，把它消滅在萌芽階段.下面就是一些癌癥的”報告信號。
   (1) 反復、無痛的出血 如血尿，陰道出血，大便帶血，涕血，痰中帶血，皮下出血等。
   (2) 包塊 腹部、頸部、乳房出現(xiàn)不疼不癢的腫塊，質(zhì)硬，慢慢長大。
   (3) 皮膚黏膜發(fā)生改變 如舌頭、頰黏膜、皮膚等處沒有外傷，但出現(xiàn)了經(jīng)久不愈的潰瘍，黏膜白斑或黑痣等。
   (4) 發(fā)熱 反復發(fā)熱，不明原因，伴有頭痛，乏力。
   (5) 骨折 無明顯外力作用的四肢骨折。
   (6) 原因不明的體重下降，消瘦。
   (7) 非懷孕，哺乳的女性，乳頭有溢乳流水現(xiàn)象。
   (8) 逐漸加重的頭疼，合并有噴射性嘔吐。
   (9) 進食時胸骨后有梗阻感，刺痛，自覺有食物下降的緩慢感。
   (10) 頑固的打嗝
    除上述十大癥狀外，若有以下一些征兆也要高度警惕。如單側(cè)持續(xù)加重的頭痛，嘔吐和視覺障礙，特別是原因不明的復視；耳鳴，聽力下降；無痛性持續(xù)加重的黃疸；原因不明的全身性疼痛，骨關(guān)節(jié)疼痛等等。
    當然，對個人來說精神上做到良好的自我調(diào)節(jié)，生活規(guī)律，合理飲食與適當?shù)倪\動，同時杜絕不良嗜好，是預防癌癥的有效措施。必要時也可測定免疫功能，如發(fā)現(xiàn)自己的免疫功能過低，則需要醫(yī)生做進一步檢查，查清病因，給予適當治療，對保健防癌有好處。

中南大學湘雅醫(yī)院腫瘤科

兒童靜脈滴注頭孢曲松鈉出現(xiàn)急性溶血性貧血

    1例 1.5歲男孩首次靜脈滴注頭孢曲松鈉1.0g治療呼吸道感染時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，而后轉(zhuǎn)入內(nèi)蒙古呼倫貝爾醫(yī)院.入院時精神萎靡，面色蒼黃.血常規(guī)示: Hb 92g/L ， RBc4.21*1012 /L，紅細胞平均體積(MCV)68.4fl，紅細胞壓積(PCV)0.288，網(wǎng)織紅細胞(Ret)0.01. 入院第2天再次給予頭孢曲松鈉1.0g加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注.5h后，患兒皮膚黃染，又2h后出現(xiàn)醬油色尿，T39度.實驗室檢測:Hb 45g/L， RBC 1.83*1012 /L，PVC 0.12，Ret0.03，直接Coombs試驗(+)診斷為急性溶血性貧血，立即停藥.患者靜脈滴注地塞米松， 靜脈注射丙種球蛋白及輸注紅細胞后，上述癥狀緩解，實驗室檢測: RBC 3.6*1012 /L Hb91g/L， PCV0.289， Ret 0.036.
    討論:患兒在兩次應用頭孢曲松鈉后出現(xiàn)相同的臨床癥狀，各項實驗室檢查支持急性溶血性貧血，且停藥后病情恢復，可以確定急性溶血性貧血，且停藥后病情恢復，可以確定急性溶血系由頭孢曲松引起的. 頭孢曲松鈉屬半抗原，進入體內(nèi)與血清IgG或 IgM型抗體結(jié)合后再吸附于紅細胞上，激活補體系統(tǒng)，引起紅細胞溶解.近年報道頭孢曲松鈉臨床應用的不良反應較多，臨床表現(xiàn)類型以皮膚及其附件損害多見占59.25%;其次是胃腸道反應占28.57%;血小板減少和出凝血障礙占1.59%急性溶血占0.5%比較少見. 本文提示1.要警惕頭孢曲松鈉所致溶血反應，接受本例教訓，用藥前詳細詢問既往藥物的不良反應史，嚴密觀察用藥后患者的臨床表現(xiàn)，以免再次加重病情2.發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應立即停藥，以免發(fā)生二次應用使病情加重甚至可能會導致更為嚴重的后果.3.一旦發(fā)生藥物溶血性反應給予腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈用丙種球蛋白防止紅細胞繼續(xù)破壞，同時輸注洗滌紅細胞以糾正貧血。

摘自藥物不良反應雜志2011年 第10卷 第 4期

加替沙星致精神失常

    1例73歲男性患者，因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作給予加替沙星200mg，2次/d靜脈滴注.3d后患者出現(xiàn)煩躁，恐懼.隨后2 d 癥狀加重，出現(xiàn)幻覺，被害妄想等精神癥狀.停用加替沙星，并給予地西泮及鹽酸氯丙嗪，2d后上述癥狀消失。
    討論 本患者入院后用加替沙星治療，3 d后出現(xiàn)精神癥狀，5 d后引起精神失常.停用加替沙星，給予地西泮和氯丙嗪治療，其他藥物未變，精神癥狀消失，提示精神癥狀與加替沙星有關(guān). 加替沙星(Gatifoxacin)是第四代喹諾酮類藥物，化學結(jié)構(gòu)為8-甲氧基氟喹諾酮類外消體旋化合物.其作用機制是抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ，使細菌DNA合成，復制受阻，產(chǎn)生快速殺菌作用.加替沙星的不良反應主要是胃腸道反應，過敏反應，糖代謝紊亂和光毒性等，也會出現(xiàn)多種精神系統(tǒng)癥狀，而致精神失常的臨床報道少見.加替沙星引起中樞癥狀的機制不清.可能其結(jié)構(gòu)中的哌嗪環(huán)與中樞抑制性遞質(zhì)r-氨基丁酸(GABA)相似，從而阻斷GABA與其受體的結(jié)合，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，誘發(fā)精神癥狀。
    本例提示臨床應用加替沙星時，應警惕該藥物引起的精神癥狀，尤其對老年患者，應嚴格掌握適應癥，禁忌癥和用藥劑量，出現(xiàn)精神癥狀盡快明確診斷，及時對癥治療。

摘自藥物不良反應雜志2010年 第12卷 第 1期

辛伐他汀引發(fā)嚴重肌溶解導致死亡一例報告分析

    患者女，85歲 56kg因冠心病，高血壓，高血脂癥于6月19日入院治療，服用阿司匹林抗凝， 單硝酸異山梨酯擴冠，美托洛爾，硝苯地平降壓，辛伐他汀(40 mg， qd)調(diào)脂，病情好轉(zhuǎn)于6月30日出院。出院后繼續(xù)按原治療方案服用抗凝，降壓，調(diào)脂藥。數(shù)日后因患者因頭暈伴有四肢無力加重3天于7月9日入院治療，入院時神清，精神萎，四肢無力，右上肢明顯。 7月10日查血生化 谷草轉(zhuǎn)氨酶AST 542u/L”谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 237u/L，肌酸激酶 CK 23246u/L ，肌酸激酶同工霉 CK-MB：305u/L 尿常規(guī)：尿隱血++，白細胞50/u追問病史，患者家屬述，近日有肌肉酸痛癥狀，立即停用辛伐他汀并請風濕免疫科會診。會診排除多發(fā)行性肌炎，治療以保肝，保腎促進CK排泄為原則，7月11日下午患者腹瀉4次，伴腹部隱痛不適。次日血生化:CK 37176.9u/L CK-MB：663u/L LDH：1272u/L。尿常規(guī)：隱血卅WBC+。四肢肌肉觸痛明顯。診斷：口服他汀類藥物后所致的藥物性肌溶解。7月13日17點左右患者出現(xiàn)呼吸微弱呈嘆氣樣，心電監(jiān)護提示氧飽和度下降為90%神志不清，呼吸衰竭，予搶救無效死亡。
    討論：辛伐他汀是一種羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑。抑制此酶可阻礙內(nèi)源性膽固醇的合成，有效降低膽固醇和脂密度脂蛋白的水平。肌毒性是他汀類藥物典型且嚴重的不良反應。臨床表現(xiàn)為：肌痛，肌炎，肌無力，嚴重者可引起肌溶解（橫紋肌溶解癥。）肌溶解發(fā)生，可使血漿血清肌酸激酶（CK）升高到正常值上限的10倍以上，同時ACT，AST均不同程度的升高，尿色異常（黑，紅或可樂色）本例患者符合上述臨床癥狀，故考慮該患者死因與服用他汀類藥物后發(fā)生肌溶解嚴重藥物不良反應有相關(guān)性。
    建議在臨床進行他汀類藥物治療時，重視服藥劑量，掌握增高肌病風險的各種因素是防治他汀類肌病的重要措施。臨床用藥應從小劑量開始，其中辛伐他汀，洛伐他汀，氟伐他汀開始劑量均為20mg阿托伐他汀為10mg最大劑量均為80mg。據(jù)資料報道：老年人發(fā)生肌病的風險顯著升高，當年齡大于65歲后，發(fā)生橫紋肌溶解的風險為病情相似的年輕患者的5倍。因此在對老年人進行他汀類藥物治療時需要格外注意。服藥前進行血清CK的基礎(chǔ)檢測，一旦發(fā)生肌痛癥狀立即檢測CK。在聯(lián)合用藥時，注意避免與增高肌病發(fā)生風險的藥物包括氯喹，秋水仙堿，齊多夫定，環(huán)孢素，大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥伊曲康唑及酮康唑等。它們都是經(jīng)肝微粒體細胞色素中同工酶CYP3A4代謝，增加了發(fā)生肌病危險性。

摘自江蘇省藥品不良反應監(jiān)測信息2009年

2型糖尿病飲食治療的誤區(qū)

   糖尿病患者中，絕大多數(shù)2型糖尿病，目前尚無治愈的辦法。長期的，良好的血糖控制是預防并發(fā)癥，延長壽命和提高生活質(zhì)量的有效手段。為了將血糖控制在穩(wěn)定的水平，飲食治療是必不可少的治療方法之一。2型糖尿病者飲食治療主要有兩個目的，其一是控制餐后血糖，另一個是控制體重，餐后血糖升高往往是2型糖尿病的常見表現(xiàn)，而且持續(xù)幾個小時不能恢復正常水平。另外2型糖尿病常常與肥胖及超重有關(guān)。總量控制結(jié)構(gòu)合理的飲食治療，可能對改善胰島素抵抗起到積極的作用。然而，在臨床中很多醫(yī)師和患者都走了飲食治療的誤區(qū)。
    誤區(qū)一：只控制主食即可
    有很多人認為，控制飲食（碳水化合物）就是控制飲食。曾經(jīng)遇到一位患者告訴我，他不吃飯（指主食），只吃肉。他的觀點代表了很多患者的認識誤區(qū)----只要減少主食（碳水化合物）的量 控制血糖。這種觀點是錯誤的因為他們忽略了蛋白，脂肪及零食量的控制。合理的飲食治療必需保證總熱量的控制以及控制碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪的比例均衡。總熱量控制應根據(jù)患者的理想體重，活動量和生活規(guī)律來確定。營養(yǎng)師確定需要的總熱量后應按照熱量比碳水化合物占50%，脂肪占30%和蛋白質(zhì)20%，并根據(jù)伴發(fā)疾病的情況作適當調(diào)整。營養(yǎng)素的合理比例非常重要，如果只控制碳水化合物，脂肪和蛋白質(zhì)的攝入會相應增加。這將引起總熱量的增加，反而不利于血糖控制。作為臨床醫(yī)師在向患者強調(diào)飲食控制的過程中，必須明確的告訴患者合理搭配，均衡飲食的重要性和控制總熱量攝入的宗旨。
    誤區(qū)二： 堅決不用藥
    有些患者認為，用藥控制血糖會有副作用，所以堅持只靠控制飲食和運動來控制血糖。這種辦法亦不可取。飲食和運動是血糖控制的基礎(chǔ)，國內(nèi)外臨床研究結(jié)果均顯示，單純飲食和運動可使HbAIc下降1%左右。對于超重和肥胖患者，飲食和運動的作用相對明顯些。對于血糖基礎(chǔ)較高的患者，選擇單純飲食和運動。可能很難達到到理想的血糖控制效果。另外，堅持只靠飲食控制有可能很難達到理想的血糖控制效果。另外堅持只靠飲食控制有可能帶來負面的效果。例如，有些妊宸糖尿病婦女害怕注射胰島素，采取過于嚴格的飲食控制，往往導致胎兒生長緩慢，飲食控制應該根據(jù)患者自身的情況來進行，必要時應結(jié)合藥物，否則，矯枉過正往往可造成營養(yǎng)不良，帶來一系列不良后果。
    誤區(qū)三：減少進餐次數(shù)
    有的患者每天只吃1餐或2餐，認為為這樣可以控制血糖。糖尿病飲食治療很重要的一點是少吃多餐，鼓勵患者加餐，但是總熱量 不增加為前提，尤其是接受胰島素治療的患者，或經(jīng)常在下一餐前發(fā)生低血糖反應的患者，少吃多餐對于預防低血糖發(fā)生和維持血糖平穩(wěn)十分重要。
    除了飲食治療，健康的生活方式（如運動，戒煙等）可能會阻止糖尿病，病前狀態(tài)（糖耐量降低，空腹血糖受損）進入臨床糖尿病階段，同時對高血壓，血脂異常等具有益的調(diào)節(jié)作用，還可預防心血管疾病的發(fā)生，發(fā)展。糖尿病患者或者糖尿病高危人群（家族遺傳，高血壓患者等）應堅持長期飲食控制和健康的生活方式，需要時還應配合合理的藥物治療，這對控制病情的發(fā)展有重要的意義。

部分不合理處方分析

處方分析一：

門診患者，女 25歲懷孕5個月。臨床診斷滴血性陰道炎。
  R
甲硝唑0.2*21片
用法0.4 tid。
分析：該患者為孕婦，雖然甲硝唑片劑在一些藥物或美國FDA根據(jù)該藥物對懷孕、生育的明確標明：孕婦及哺乳期婦女禁用。影響定為B類，但國產(chǎn)藥品說明書明確標明孕婦及哺乳期婦女禁用。
建議：改為奧硝唑陰道栓，外用但仍以內(nèi)灌溉注意慎用.

處方分析二：

患者 男 58歲 臨床診斷： 胃潰瘍、貧血。
  R
奧美拉唑20mg*14片 用法1# qd
多糖鐵復合物150mg*10#用法1#qd
分析：多糖鐵復合物在酸性環(huán)境下有利于吸收不宜與制酸劑合用。：奧美拉唑抑制胃酸分泌，藥同服不利于藥物發(fā)揮作用。
建議:宜將二藥分開服用，早上服奧美拉唑，晚上服多糖鐵復合物。

藥物咨詢案例摘錄

藥物咨詢案例摘錄：
   1、患者：洛賽克作用是什么？洛賽克與雷尼替丁有何不同？雷尼替丁有何不良反應？
   答：洛賽克為質(zhì)子泵抑制劑屬抑酸劑。洛賽克與雷尼替丁同屬抑酸劑。但作用途徑不同。雷尼替丁主要嚴重不良反映為血液系統(tǒng)，其余不良反應均較輕且可逆。
   2、患者：維血寧顆粒，易善復孕婦能用嗎？（血小板低，肝功能異常，妊娠3個月）
   答：維血寧顆粒說明書中無相關(guān)內(nèi)容，但其中含有“虎仗有孕人勿食”《中藥大辭典》P1329。《臨床用藥須知》中藥卷2005版中P417（注意事項）孕婦慎用。
   3、患者：福善美，西樂葆，羅蓋全膠丸服藥時間？
   答：福善美片必須在每天清晨第一次進食喝飲料或應用其他藥物治療之前的至少半小時用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當天第一次進食前，病人應避免躺臥。而西樂葆片餐中服藥。羅蓋全膠丸餐后服用。
   4、患者：問癌痛患者門診如何配芬太尼貼劑？
    答：門診癌痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，由首診醫(yī)師建立響應的病歷，簽署《知情同意書》病歷中應當留存下列材料復印件。
    ①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明書；
    ②患者戶籍本身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；
    ③為患者代辦人員身份證明文件。