目錄

2011年第三期總第31期

醫(yī)藥動(dòng)態(tài)

抗生素濫用的危害........................................................2

FDA修訂羅格列酮說(shuō)明書(shū)及用藥指南..........................3

日發(fā)現(xiàn)2型糖尿病致病機(jī)理..........................................3

大型臨床研究證實(shí)--纈沙坦可減少糖尿前期患者發(fā)展為糖尿病..........................4

用藥常識(shí)--慢性咽炎不宜用抗生素治療.....................5

老年高血壓患者降壓時(shí)慎用某些抗菌藥.....................6

藥物不良反應(yīng)

頭孢曲松鈉過(guò)敏性休克致植物人狀態(tài).........................7

阿昔洛韋過(guò)量致急性腎衰竭.........................................8

用藥不當(dāng)可致血液病.....................................................9

藥學(xué)服務(wù)，處方點(diǎn)評(píng)

聯(lián)合用藥治療前列増生效好價(jià)低.................................10

部分不合理處方分析....................................................11

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抗生素濫用的危害

  “超級(jí)細(xì)菌”是指那些幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗能力的細(xì)菌，它們的出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股�素的使用。如今“超�?jí)細(xì)菌”的名單越來(lái)越長(zhǎng)，其中，最著名的一種耐甲氧西林金黃色葡萄菌（簡(jiǎn)稱(chēng)MRSA）。金黃色葡萄球菌是一種常見(jiàn)的病菌可見(jiàn)引起皮膚、肺部、血液、關(guān)節(jié)感染。當(dāng)年，弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)青霉素時(shí)，用來(lái)對(duì)付的正式這種病菌。MRSA對(duì)許多抗生素都有耐藥性，進(jìn)化出來(lái)后，以驚人的速度在世界范圍內(nèi)蔓延。據(jù)估計(jì)，每年大約有數(shù)十萬(wàn)人因此而住院治療。中國(guó)盡管到了20世紀(jì)70年代才發(fā)現(xiàn)MRSA，但這種“超級(jí)細(xì)菌”蔓延速度卻十分驚人。1978年，醫(yī)護(hù)人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌，分離出的MRSA還不到5%，而現(xiàn)在，MRSA在醫(yī)院內(nèi)感染的分離率已高達(dá)60%以上。“這意味著，在醫(yī)院的病人體內(nèi)，有超過(guò)六成的金黃色葡萄球菌，是難以殺滅的MRSA。
    事實(shí)上，醫(yī)院正是“超級(jí)細(xì)菌”產(chǎn)生的溫床。因?yàn)槟抢锸褂每股�素頻率與強(qiáng)度最大
    在中國(guó)住院患者中抗生素的使用率達(dá)到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比率高達(dá)97%�！坝捎谌狈ο嚓P(guān)知識(shí)，人們常認(rèn)為抗生素就是退燒藥，消炎藥。能用高檔的就不用低檔的，能合用幾種抗生素就不單用一種，能靜脈滴注就不口服。這些做法無(wú)不助推了‘超級(jí)細(xì)菌‘的肆虐。于此同時(shí)，不論是醫(yī)生還是患者都樂(lè)意使用新型、廣譜抗生素，而這些本來(lái)是應(yīng)該用于嚴(yán)重感染、挽救患者生命的。
    耐藥性越強(qiáng)，意味著感染率和死亡率越高。肖永紅等專(zhuān)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在住院的感染患者中，耐藥菌感染率的病死率（11.7%）比普通感染的病死率（5.4%）高出一倍多。也就是說(shuō)，如果你感染上耐藥菌，病死的幾率就增大了一倍。
    抗生素，中國(guó)人習(xí)慣叫“消炎藥“，作為家庭的最常備藥，人們只要有點(diǎn)兒頭痛發(fā)熱，都會(huì)習(xí)慣性地吃上幾片藥。肖永紅認(rèn)為，中國(guó)是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。由于抗生素濫用，在中國(guó)細(xì)菌整體的耐藥率藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，大約在45%左右，上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科主任左緒磊告訴《中國(guó)新聞刊》，因?yàn)榉置涓腥�，婦產(chǎn)科長(zhǎng)期以來(lái)都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)。根據(jù)他們科室多年來(lái)的監(jiān)測(cè)顯示：目前青霉素的耐藥性幾乎達(dá)到100%，在這種情況下還使用抗生素，除了浪費(fèi)錢(qián)財(cái)，并無(wú)其他意義。
    于此同時(shí)，抗生素在養(yǎng)殖業(yè)種的應(yīng)用突飛猛進(jìn)�！霸谥袊�(guó)，每年有一半的抗生素用于養(yǎng)殖業(yè)。這些藥物并非用于治療生病的動(dòng)物，而是用于預(yù)防動(dòng)物生病。在飼料中添加抗生素，可以促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)，這已是養(yǎng)殖業(yè)內(nèi)通行的做法。但這樣做的后果是，在農(nóng)場(chǎng)周?chē)�的空氣和土壤中、地表水和地下水中零售的肉和禽�?lèi)中，都充斥者抗生素。這些些抗生素可通過(guò)各種途徑，在人體內(nèi)蓄積。它不僅會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生病變，而且能把人體變成一個(gè)培養(yǎng)”超級(jí)細(xì)菌“的小環(huán)境，既沒(méi)有傳染病史，也沒(méi)有住過(guò)醫(yī)院，病因十分蹊蹺，這很可能與環(huán)境有關(guān)。
    六十年來(lái)，中國(guó)的藥品種類(lèi)從400多種猛增到7000種左右，不少醫(yī)生對(duì)一些抗生素使用的基本原則還都沒(méi)有了解，特別是在基層。
    然而，有些醫(yī)生過(guò)度使用抗生素并不因?yàn)槭侵�識(shí)欠缺，而是由于各種壓力。肖永紅說(shuō)，中國(guó)醫(yī)院50%左右的收入來(lái)自于藥品，而抗生素占所有藥品的25%左右。多開(kāi)抗生素，就意味著廣開(kāi)財(cái)路。于此同時(shí)，老百姓把它看成“萬(wàn)能藥“，他們甚至?xí)�主�?dòng)要求醫(yī)生多開(kāi)一些，大部分的醫(yī)生都會(huì)滿(mǎn)足患者的要求。  因此，中國(guó)抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷，監(jiān)管不力。
    抗生素和石油、煤炭一樣，也是一種不可再生的自然資源�！靶碌摹俺�級(jí)細(xì)菌還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，或許10-20年內(nèi)，現(xiàn)在所有的抗生素對(duì)他們都將失去效力。

摘自《中國(guó)新聞周刊》

FDA修訂羅格列酮說(shuō)明書(shū)及用藥指南

    不久前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)向公眾發(fā)布信息，通報(bào)關(guān)于在醫(yī)師用說(shuō)明書(shū)和患者用藥指南中增加關(guān)于糖尿病藥物羅格列酮的心血管風(fēng)險(xiǎn)（包括心臟病發(fā)作）的信息。
    羅格列酮可作為單一成分制劑以商品名文迪雅進(jìn)行銷(xiāo)售，也可作為復(fù)方制劑以商品名文達(dá)敏（羅格列酮+二甲雙胍）和AVANDARY1（羅格列酮+格列美脲）銷(xiāo)售。FDA曾于2010年9月發(fā)布信息宣布，將嚴(yán)格限制含有羅格列酮藥物的使用，僅用于其它藥物不能控制血糖的2型糖尿病患者。這些新的限制性措施是基于有研究表明使用羅格列酮治療的患者心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)升高而采取的。修訂說(shuō)明書(shū)和患者用藥指南是限制性措施的一部分。
    除了增加對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的描述外，修訂的說(shuō)明書(shū)還明確了羅格列酮和含有羅格列酮的藥物僅用于：已經(jīng)使用這些藥物治療的患者，使用其他抗糖尿病不能控制血糖的患者，以及在與醫(yī)生商量后，不愿意使用含吡格列酮藥物的患者。
    目前，有關(guān)把羅格列酮的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與最小化計(jì)劃還沒(méi)有獲得批準(zhǔn)。在隨后的幾個(gè)月內(nèi)，F(xiàn)DA將提供更多的關(guān)于REMS計(jì)劃的信息。

FDA給醫(yī)生的建議：

1、在本公告發(fā)布時(shí)，含有羅格列酮的藥物的REMS還沒(méi)有實(shí)施。醫(yī)生仍可繼續(xù)按照已修改的藥品說(shuō)明書(shū)開(kāi)具處方含有羅格列酮的藥物；
2、醫(yī)生應(yīng)該與患者討論使用羅格列酮的藥物與其他治療方法相比較的風(fēng)險(xiǎn)和收益，并且為每個(gè)患者選擇最佳的治療方案。
3、當(dāng)患者在藥房取藥時(shí)，鼓勵(lì)他們閱讀提供給他們的羅格列酮用藥指南。

FDA給患者的建議：

1、雖然在醫(yī)生指導(dǎo)下患者仍可以繼續(xù)使用含羅格列酮的藥物，但是了解該藥物的風(fēng)險(xiǎn)和受益是非常重要的；
2、如果對(duì)含有羅格列酮的藥物有所擔(dān)心，應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生；
3、服用含有羅格列酮的藥物前，應(yīng)閱讀用藥指南，它解釋了與羅格列酮的使用有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

摘自FDA網(wǎng)站

日發(fā)現(xiàn)2型糖尿病致病機(jī)理

    日本研究人員目前報(bào)告說(shuō)，他們通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)鼠的研究發(fā)現(xiàn)了2型糖尿病致病機(jī)理，這一發(fā)現(xiàn)有助于研制治療2型糖尿病的新藥物.
    日本東京大學(xué)教授門(mén)脅孝率領(lǐng)的一個(gè)研究小組在新一期美國(guó)《細(xì)胞代謝》雜志上報(bào)告說(shuō)，他們研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者體內(nèi)的胰島素?zé)o法從血管內(nèi)滲透出來(lái)是導(dǎo)致患者血糖升高的原因。
    2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過(guò)多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)胰島素可能出于一種相對(duì)缺乏的狀態(tài)。
    東京大學(xué)研究人員說(shuō)，他們利用高熱量食物，培養(yǎng)具有2型糖尿病癥狀的肥胖實(shí)驗(yàn)鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種老鼠的血管無(wú)法擴(kuò)張，胰島素也無(wú)法從血管內(nèi)滲出并到達(dá)肌肉，因此肌肉能夠獲得的糖分量減少到健康老鼠的一半以下，同時(shí)血液中含糖水平升高。研究人員向具有2型糖尿病癥狀的實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)投放能夠擴(kuò)張血管的藥物之后，其肌肉吸收糖分的量恢復(fù)到正常水平的80%。
    基于上述結(jié)果，研究人員認(rèn)為，治療動(dòng)脈硬化癥的擴(kuò)張血管的藥物有可能用于2型糖尿病治療。目前，東京大學(xué)醫(yī)院已著手這方面臨川研究。

摘自FDA網(wǎng)站

大型臨床研究證實(shí)--纈沙坦可減少糖尿前期患者發(fā)展為糖尿病

    目前，諾華中國(guó)—衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中學(xué)學(xué)術(shù)交流合作伙伴項(xiàng)目‘第二屆中美心血管高層交流峰會(huì)在上海舉行，首次在今年3月美國(guó)心臟病學(xué)（ACC）年會(huì)上公布的NAVIGATOR研究結(jié)果備受中美心血管領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注。該研究首次證實(shí)，糖尿病前期患者采用RAS抑制劑纈沙坦治療能有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
    NAVIGATOR 研究一項(xiàng)大規(guī)模的、有中國(guó)人參與的全球性、前瞻性糖尿病預(yù)防研究，納入來(lái)自5大洲40個(gè)國(guó)家、806個(gè)研究中心的9306例糖耐量受損(IGT)患者，患者均合并至少一個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素或心血管疾病。結(jié)果證實(shí)，對(duì)于合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的IGT患者，在嚴(yán)格生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用降壓藥物纈沙坦能有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生14%，顯著降低空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖，有效地改善了患者的糖代謝.
    IGT作為糖尿病前期的主要形式，幾乎是糖尿病進(jìn)展過(guò)程的一個(gè)必經(jīng)階段。有證據(jù)表明，如果不進(jìn)行生活方式干預(yù)或者藥物干預(yù)，約有83%的IGT人群最終將會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。預(yù)防IGT人群轉(zhuǎn)化為糖尿病，對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防都至關(guān)重要。
    復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院諸駿仁教授在會(huì)上表示，NAVIGATOR研究無(wú)疑具有里程碑意義，為早期全面干預(yù)高血壓、IGT和糖尿病等多重心血管危險(xiǎn)因素提供堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，它帶給臨川醫(yī)生的啟示是，對(duì)于高血壓合并IGT患者來(lái)說(shuō)，纈沙坦在有效降低的同時(shí)，可有效改善血糖代謝，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。即提高醫(yī)生的用藥便利性，有提高患者的治療依從性。因此纈沙坦將可稱(chēng)為高血壓伴血糖異�；颊吒深A(yù)策略的優(yōu)選方案。
    “我們當(dāng)前所面臨的挑戰(zhàn)是，應(yīng)用多種藥物改善高位患者的預(yù)后已變得越來(lái)越困難，進(jìn)一步增加獲益非常困難。因此，心血管疾病和糖尿病治療干預(yù)已經(jīng)到了治療理念轉(zhuǎn)換的時(shí)代，即應(yīng)進(jìn)入早期干預(yù)多重危險(xiǎn)因素的新階段。“哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬Brigham婦女醫(yī)院心血管內(nèi)科MAC PFEFFER 教授在會(huì)上說(shuō)，“不能等到出現(xiàn)高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素才進(jìn)行治療，而應(yīng)該在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防。
    諸駿仁教授進(jìn)一步指出，對(duì)于高血壓伴有血糖代謝異常的患者，要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，才能早獲益，即在治療高血壓的同時(shí)，還有注意改善血糖代謝，預(yù)防糖尿病。
    糖尿病已成為全球重大公共衛(wèi)生及神會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，最新發(fā)表在國(guó)際著名學(xué)術(shù)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的我國(guó)糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)到9.7%，糖尿病前期的人群達(dá)到15.5%，即有近1.5億糖尿病前期人群。

用藥常識(shí)--慢性咽炎不宜用抗生素治療

    慢性咽炎為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)于成年人，常因急性咽炎反復(fù)發(fā)作，鼻炎、鼻竇炎的膿液刺激咽部，或鼻塞而張口呼吸等導(dǎo)致。此外，慢性咽炎和煙、酒、粉塵等外界刺激也有一定的關(guān)系。臨床表現(xiàn)為，咽部不適，有異物感，咽癢，咽部干燥等癥狀。
    對(duì)于慢性咽炎的治療，目前有一個(gè)很大的誤區(qū)，就是動(dòng)輒使用抗生素。許多患者認(rèn)為，慢性咽炎既然是“炎癥“，當(dāng)然應(yīng)使用消炎的抗生素治療。專(zhuān)家指出。慢性咽炎并非細(xì)菌感染引起，一般不需要抗生素治療。濫用抗生素可導(dǎo)致咽喉部正常菌群失調(diào)，甚至引起二重感染。
慢性咽炎的治療原則首先是找出引起的病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。當(dāng)然，如果慢性咽炎患者出現(xiàn)發(fā)熱，咽部粘膜充血、腫脹、血常規(guī)檢查白細(xì)胞增多等現(xiàn)象，就應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素治療。
    其實(shí)，慢性咽炎對(duì)身體健康的損害并非很大，患者不必總是耿耿于懷，更不必?fù)?dān)心慢性咽炎會(huì)引起癌變。因?yàn)槠�今為止，還沒(méi)有慢性咽炎導(dǎo)致腫瘤的報(bào)道.

老年高血壓患者降壓時(shí)慎用某些抗菌藥

    最近發(fā)表在《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一項(xiàng)研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素紅霉素或者克拉霉素與高血壓藥鈣通道阻滯劑聯(lián)用，可使老年患者的血壓急劇下降發(fā)生低血壓甚至昏厥而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加。不過(guò)研究者指出阿奇霉素與鈣通道阻滯劑聯(lián)用無(wú)此效應(yīng)，可優(yōu)先考慮使用此藥。
    研究者指出，紅霉素是細(xì)胞色素P450 3A4的強(qiáng)抑制劑，可使低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，克拉霉素可使低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。相反，阿奇霉素并不會(huì)抑制細(xì)胞色素P4503A4，也不會(huì)增加低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于服用鈣通道阻滯劑的高血壓患者，如果需要同時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，可以考慮使用阿奇霉素。

頭孢曲松鈉過(guò)敏性休克致植物人狀態(tài)

    1例 40歲女性患者，因胃腸型呼吸道感染，給予頭孢曲松2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。滴注約5min時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、抽搐、口吐白沫，呼吸不應(yīng)。立即停藥，血壓測(cè)不出。給予氣管插管和抗休克治療，2h后血藥138、68mmHg，患者持續(xù)中度昏迷。收入院，繼續(xù)給予抗休克，糾正酸堿平衡等治療。入院第2天頭部CT示腦組織彌漫性腫脹。住院3月，患者仍持續(xù)昏迷。出院后9個(gè)月，患者繼續(xù)處于植物人狀態(tài)。
    討論：本例患者平日身體健康，皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性，靜脈滴注頭孢曲松鈉約5min即出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，隨后休克、昏迷，經(jīng)常規(guī)搶救未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，處于植物人狀態(tài)，實(shí)屬罕見(jiàn)。
    近年來(lái)關(guān)于頭孢曲松鈉不良反應(yīng)的報(bào)道日漸增多如見(jiàn)過(guò)敏、頭痛、眩暈、過(guò)敏性休克等，但嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見(jiàn)。本例出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見(jiàn)。本例出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的原因，可能與患者過(guò)敏反應(yīng)后血壓急劇下降為零有關(guān)，導(dǎo)致缺血缺氧性腦損害。頭孢曲松鈉可以通過(guò)血-腦屏障，進(jìn)入腦組織，引起脈絡(luò)叢的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)增高等。本例患者也可能為特異體質(zhì)，對(duì)缺血缺氧耐受性極差，相對(duì)而言缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)腦組織損傷較重，雖然迅速搶救，仍處于植物人狀態(tài)。本例警示臨床醫(yī)務(wù)人員，即便在皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性的情況下，鏡面使用頭孢曲松鈉時(shí)也應(yīng)注意觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，給予積極處理。

摘自藥物不良反應(yīng)雜志2011年6月第三期

阿昔洛韋過(guò)量致急性腎衰竭

    1例19歲男性傳染性單核細(xì)胞增多癥患者擬給予阿昔洛韋600mg加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。但因用藥錯(cuò)誤將阿昔洛韋3.0g加入10%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。但因用藥錯(cuò)誤將阿昔洛韋3.0g加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。輸注完畢后9h，患者出現(xiàn)明顯腰痛，尿量減少，尿蛋白（++），尿潛血（++）。隨后出現(xiàn)24h無(wú)尿。第3天腎功能檢查：血清肌酐557umol/L，尿素9.2mmol/L.腎臟超聲示雙腎彌漫性病變。行血液凈化，并給予甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注，治療2d。腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，尿量增多。第15天患者腎功能及尿常規(guī)檢查均無(wú)異常，痊愈出院。
    討論：本例患者因傳染性單核細(xì)胞增多癥單獨(dú)給予阿昔洛韋靜脈滴注治療，醫(yī)囑為阿昔洛韋600mg，但護(hù)士誤將劑量用至3.0g輸注完畢后9h患者出現(xiàn)尿量減少，隨后腎功能惡化，最終發(fā)展成急性腎衰竭，經(jīng)血液凈化及綜合治療后，痊愈出院。根據(jù)2009年版《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，靜脈滴注阿昔洛韋最大劑量為30mg/(kg.d)一般為1次/8h給藥。該患者體重為80kg因此本例單次最大劑量為800mg，所出現(xiàn)的腎損害為誤用過(guò)量阿昔洛韋所致，阿昔洛韋主要由腎臟排泄，大多以原形髓尿排出。靜脈給藥時(shí)，腎組織中藥物濃度約為血液濃度的10倍，在生理?xiàng)l件下尿中最大的溶解度為215mg/ml，特別是在尿流速下降的遠(yuǎn)曲小管腔容易引起腎小管內(nèi)結(jié)晶沉淀，形成藥物結(jié)晶，阻塞腎小管，導(dǎo)致腎損害。為防止藥物沉淀，其說(shuō)明書(shū)中規(guī)定配液后藥物濃度不得高于7g/L，輸注須慢速，輸注時(shí)間不得少于1h，而本例患者靜脈滴注的藥物濃度已達(dá)12g/L，是最高配液藥物濃度的1.7倍。阿昔洛韋導(dǎo)致腎損害的危險(xiǎn)因素包括：靜脈用藥、藥物過(guò)量、靜脈滴注時(shí)藥物濃度過(guò)高或速度過(guò)快、聯(lián)合使用其他可致腎損害藥物及患者血容量不足等。注射給藥特別是靜脈注射時(shí)，可見(jiàn)急性腎功能不全。一旦發(fā)現(xiàn)阿昔洛韋過(guò)量須立即停藥。行血液透析、堿化尿液和水化治療等，促進(jìn)藥物排泄。其中血液透析最為重要，不僅有助于血中藥物的排泄，而且有助于體內(nèi)毒素的排泄及腎功能恢復(fù)。本例用藥過(guò)量的教訓(xùn)，警示護(hù)理人員須掌握常用藥物用量用法、不良反應(yīng)及相關(guān)防治措施，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，杜絕此類(lèi)情況再次發(fā)生。

摘自藥物不良反應(yīng)雜志2011年4月第十三期

用藥不當(dāng)可致血液病

    由藥物引起的疾病，在醫(yī)院上稱(chēng)為“藥源性疾病”。在藥源性疾病中，又以血液病較為常見(jiàn)，而且有些藥物可能會(huì)導(dǎo)致多種血液病。有些藥物可能會(huì)導(dǎo)致多種血液病。有些藥物可以破壞血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，分別導(dǎo)致貧血、感染或者出血。因此，筆者提醒患者，特別是慢性病需長(zhǎng)期服藥者，要定期到醫(yī)院驗(yàn)血，防止藥源性血液病.臨床上常見(jiàn)的藥源性血液病主要有以下幾種：

白細(xì)胞減少癥：

    在藥源性血液病中，白細(xì)胞減少癥的發(fā)病率最高，導(dǎo)致這種疾病的藥物有近百種，比較常見(jiàn)的有抗生素中的氯霉素、四環(huán)素和鏈霉素等；抗癌藥；解熱鎮(zhèn)痛要種的氨基比林、阿司匹林、保泰松、消炎痛等；精神藥中的氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等，以及其他藥利福平、利尿酸、乙酰唑等。
    白細(xì)胞減少癥病情一般較輕，且呈慢性進(jìn)行。多刷患者癥狀不明顯，可能有疲勞的表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2000至4000/毫升。一旦確診為該病，應(yīng)立即停用致病藥物，并予以有效治療，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、防止感染。

血小板減少癥

    藥源性血小板較少證的發(fā)病率僅次于白細(xì)胞減少癥的發(fā)病率僅次于白細(xì)胞減少癥。一些城常見(jiàn)的藥物，如阿斯匹林，奎尼丁、喹寧、磺胺類(lèi)藥物、利福平等都有可能導(dǎo)致該病。多數(shù)患者為突然起病，表現(xiàn)為刷牙出血、磕碰后患處青紫、不易出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血、月經(jīng)量多的表現(xiàn)。
    一般情況下，該病患者血小板數(shù)量停藥后1-2周內(nèi)疚可恢復(fù)正常。病情嚴(yán)重的患者可服用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可輸血。

再生障礙性貧血

    再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱(chēng)再障，是由藥物引起的骨髓造血功能障礙，血液中的三種有形成分菌可減少高，是目前藥源性血液病中最嚴(yán)重的一種。氯霉素是引起再障的代表藥物。骨髓穿刺對(duì)此病的確診十分重要。
    藥源性再障可分為兩種類(lèi)型一類(lèi)與藥物劑量相關(guān)，腸堿的藥物有抗癌藥及某些抗生素等，另一類(lèi)是特異反應(yīng)，與劑量無(wú)關(guān)，多發(fā)生于個(gè)別特異性體制者，與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率低，但不能自行恢復(fù)，死亡率高。常見(jiàn)于抗生素，解熱鎮(zhèn)痛、抗驚厥藥、抗甲狀腺藥、鎮(zhèn)靜藥、抗過(guò)敏藥盒殺蟲(chóng)劑等。

溶血性貧血

    當(dāng)紅細(xì)胞破壞速度加快，超過(guò)生成速度時(shí)導(dǎo)致的貧血。稱(chēng)為溶血性貧血。其癥狀取決于溶血的快慢，急性者常在在用藥后1-2日出現(xiàn)，由于紅細(xì)胞大量溶解，眼球發(fā)黃是最明顯的表現(xiàn)，還可伴有黃疸、貧血、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、惡心、全身酸痛、棕色尿等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰、尿少，慢性溶血病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，伴有長(zhǎng)期貧血、黃疸、肝脾腫大等。
    磺胺、呋喃類(lèi)及一些解熱正統(tǒng)藥容易導(dǎo)致此病。發(fā)病后應(yīng)立即停藥，多能換總結(jié)并自愈。如果患者盲目使用鐵劑補(bǔ)血，可發(fā)生含鐵血黃素沉著癥，大量沉積于心肌時(shí)可導(dǎo)致心衰。

白血病

     雖然白血病在藥源性血液病總并不多見(jiàn)，但更受人關(guān)注。長(zhǎng)期應(yīng)用一些抗癌藥及氯霉素、保泰松、對(duì)乙酰氨基酚、苯妥英鈉、西咪替丁等，容易引起白血病。骨髓穿刺對(duì)這種病的缺診十分重要。
    總之，藥物對(duì)血液的影響很大，而且大多數(shù)藥物在應(yīng)用前不能確定是否會(huì)對(duì)用藥者有影響。因此，藥合理用用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征；用藥前仔細(xì)回憶家族用藥的不良反應(yīng)史，自己的藥物過(guò)敏史；必須用鑰匙，注意自身的不練反應(yīng)，定期檢查血象，有條件的還可檢測(cè)血液中的濃度，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。

聯(lián)合用藥治療前列増生效好價(jià)低

    病例：一位75歲的患者，患前列腺增生已10多年了。曾自行服用中成藥和乙烯雌酚等西藥進(jìn)行治療，療效菌不理想。在發(fā)生尿路感染時(shí)，他還服用過(guò)抗感染藥物。半年前去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，其前列腺增生的癥狀已很?chē)?yán)重，需實(shí)行手術(shù)治療。針對(duì)這種情況，筆者建議他服用非那雄胺和坦索羅辛。在用藥1個(gè)月后，他的臨床癥狀開(kāi)始緩解；用藥4個(gè)月后，其大部分癥狀已消失或得到改善；用藥半年后，全部癥狀均消失，其前淚腺的體積已經(jīng)縮小。
    《良性前列腺增生診斷治療指南》推薦采用非那雄胺和坦索羅幸治療前列腺增生。采用良藥聯(lián)合治療費(fèi)用也很低。一般來(lái)說(shuō)，前列腺增生患者若采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，約需8000多元手術(shù)費(fèi)。手術(shù)治療后，患者發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率也較高，身體恢復(fù)的速度也較慢。前列腺增生患者若采取目前先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)療法，約需2萬(wàn)元的費(fèi)用，而且在手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生性功能障礙，尿路狹窄等并發(fā)癥。如果按照筆者的方法，將上述兩種藥物聯(lián)合起來(lái)治療前列腺增生，一般每月僅需要治療費(fèi)98元，半年僅需要治療費(fèi)588元（即使偶爾發(fā)生感染而需采取抗感染治療，半年全部的資料費(fèi)用也僅需要1000元左右）而且不必?fù)?dān)心發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。
    非那雄胺是一種特異性Ⅱ型5a-還原酶競(jìng)爭(zhēng)抑制劑。此藥可阻止前列腺增生患者體內(nèi)的睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮(一種前列腺在正常發(fā)育和增生時(shí)需要的物質(zhì))，從而取得降低血液、前列腺和皮膚等組織中二氫睪酮的水平、抑制前列腺增生等“治本”的效果。坦索羅辛是一種選擇a腎上腺素受體阻斷劑。它可選擇性地阻斷前列腺中a腎上腺增生患者尿頻、尿急、夜尿增多臨床癥狀，起到“治療”的作用。將這兩種藥物聯(lián)合起來(lái)治療前列腺增生，可取得標(biāo)本兼治的效果。
    通常，非那雄胺膠囊的用法是：每次服5毫克，每天服1次，少數(shù)患者在空腹時(shí)或進(jìn)餐時(shí)服用此藥時(shí)可出現(xiàn)性功能性障礙、乳房不適或皮疹等不良反應(yīng)，但癥狀均較為輕微。肝腎功能不全者應(yīng)慎用此藥。同時(shí)患有尿路感染、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱張力降低和神經(jīng)源性排尿紊亂等疾病的人應(yīng)將此類(lèi)病癥治愈后再使用此藥。
    坦索羅辛緩釋膠囊的用法式：每次服0.2毫克，每天服1次（飯后），可根據(jù)年齡和癥狀的輕重增減用量。有少數(shù)患者在服用此藥后可出現(xiàn)血壓下降、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肝腎功能等不良反應(yīng)。對(duì)坦索羅辛過(guò)敏者應(yīng)禁用此藥�；加畜w位性低血壓、腎功能不全、重度肝功能障礙等病癥患者、從事高空作業(yè)或駕駛車(chē)輛這應(yīng)善用此藥。此藥不宜與西咪替丁合用。前列腺癌的可能。如果在服用此藥的同時(shí)服用降壓藥，應(yīng)定時(shí)檢測(cè)血壓的變化情況。此藥不可咀嚼，而應(yīng)用開(kāi)水服用。

陳金偉

部分不合理處方分析

處方分析一：

患者男性53歲，診斷為上消化道出血;
  R
5%葡萄糖注射液500ml;
維生素K1注射液20mg/ vd\qd;
維生素C注射液200mg;
分析：雖然從藥理上分析，維生素K1與維生素C合用是有利的。因?yàn)榫S生素K1可被肝臟利用合用凝血酶元和凝血酶因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，而維生素C可能與體內(nèi)氧化不完全糖代謝過(guò)程，增加毛細(xì)血管致密性而降低其通透性與脆性。加速血液凝固，刺激造血功能。但該處方之中兩種藥物被同時(shí)加入輸液中，維生素K1可被維生素C破壞而失效。這是因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，與鯤類(lèi)藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧還原反應(yīng)，而致維生素K2療效降低。已有實(shí)驗(yàn)證明，維生素K1與維生素C混合后放置一定時(shí)間后，維生素K1被破壞，而不能發(fā)揮其治療效果。
建議: 維生素C與維生素K1應(yīng)分別組方滴注

處方分析二：

患者女性，48歲，臨床診斷：十二指腸球部潰瘍;
  R
雷貝拉唑鈉腸溶片20mg，qd，po;
枸櫞酸莫沙比利 5mg，tid，po;
鋁碳酸鎂混懸液 15ml:1.5g，tid，po 均連用14天;
分析：本病例中枸櫞酸莫沙比利為促胃腸道動(dòng)力藥。據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》，消化性潰瘍患者在胃動(dòng)力異常。十二指腸反流。因此不同部位的消化性潰瘍應(yīng)選擇不同類(lèi)型（抑動(dòng)力、促動(dòng)力）的胃腸動(dòng)力藥。對(duì)于胃潰瘍，胃腸促動(dòng)力藥迫通過(guò)加強(qiáng)胃排空而使細(xì)菌不能在胃內(nèi)久留，可減少潰瘍創(chuàng)口感染的機(jī)會(huì)；同時(shí)也減輕食物對(duì)胃竇部G細(xì)胞和壁細(xì)胞的刺激，并減少抑酸劑的用量。枸櫞酸莫沙比利可作為輔助治療，用消除胃竇部潴留，但是顯然該藥并不適于胃排空增快的十二指腸球部潰瘍。
建議：醫(yī)師停用枸櫞酸莫沙比利片，改選相應(yīng)胃腸動(dòng)力抑制藥.