新生兒科  張文瑛*

    上周我有個病人，讓我有些小遺憾。那是一個足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)出生的孩子，生后呻吟、吐沫、吸氣性三凹征，送入NICU，立即床旁攝片顯示兩肺透亮度明顯減低，呈“白肺”樣改變，給予nCPAP后，呻吟及三凹征有所緩解。但第二天早晨查房，輔助通氣下呼吸困難費力、三凹征明顯，復(fù)查胸片顯示：右肺紋理較前清晰，左側(cè)氣胸（肺被壓縮35%）。
    果然，最讓我擔(dān)心的并發(fā)癥發(fā)生了。
    我通知了孩子的父親，他匆匆趕來聽說病情變化，倒也沒有特別意外，因為入院時做了充分的溝通，對并發(fā)癥有所了解。特別這個孩子，胸片呈“白肺”樣改變，說明肺部病情嚴重，氣體進去，肺泡受壓不均出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險是很高的，但是病情需要，不得不給予呼吸支持。
    “那現(xiàn)在可怎么辦呀？”
    “新生兒氣胸，如果肺組織破口小有可能很快自行修復(fù)，胸腔積氣自行吸收。但是，在輔助通氣下，氣漏常常會持續(xù)，呼吸困難進行性加重，那就需要胸腔穿刺放氣或者做胸腔閉式引流。我們現(xiàn)在有兩個建議：一個就是直接轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院，因為兒童醫(yī)院有小兒胸外科，隨時可以做胸腔穿刺放氣或者做胸腔閉式引流，我們可以幫你聯(lián)系安排好，對方有救護車和醫(yī)護團隊來接。第二就是留在我們病房繼續(xù)氧療，觀察情況，必要時我們請本院的胸外科專家來會診，但我們是成人胸外科�！�
    孩子的父親與家人商量了大約半個小時，回到病房告訴我，他選擇留在我們醫(yī)院治療。 
    “昨天進來住院我就覺得你們挺周到的，搶救什么的也很及時。說實話小孩在里面我是著急得不得了，吃不下睡不著，他媽媽已經(jīng)急哭了。我?guī)状蜗虢o你們打電話，都正好你們打過來了，這里也離家近一點，我們想還是先在這里治吧�！�
    于是，我們積極調(diào)整救治方案：立即請本院胸外科醫(yī)生會診；同時聯(lián)系蘇州市母子醫(yī)療保健中心新生兒科借來新生兒帶針胸管；逐漸下調(diào)輔助通氣參數(shù)密切觀察患兒脈氧等情況，直至改成頭罩吸氧（吸氧濃度100%）。到了下午，雖然氧飽和度維持正常，但孩子呼吸越發(fā)急促，70-80次/分，吸氣性三凹征明顯，這時胸外科何醫(yī)生下了手術(shù)臺趕來會診。何醫(yī)生昨天值24小時班，今天上午又做了一臺手術(shù)，但他毫無怨言，非常仔細認真地給患兒做了聽診，閱讀胸片后分析：目前患兒雖存在呼吸困難，但頭罩吸氧下氧飽和度能維持正常范圍，決定暫時先行胸腔穿刺抽氣不做胸腔閉式引流，畢竟手術(shù)損傷相對較大，隨即成功抽出胸腔積氣50ml。
    鑒于患兒肺部原發(fā)病癥不能很快好轉(zhuǎn)，頭罩吸氧維持一段時間后脈氧開始下降，氣促，呻吟明顯，再次給予了nCPAP輔助通氣。我就此無法安心，決定留守科室與夜班醫(yī)生共同值班。我們科的醫(yī)護們，都太年輕，經(jīng)歷得少，而且一晚上可能有手術(shù)室和產(chǎn)房的監(jiān)護需要，以及其他病人要照顧，但危重的孩子又往往需要極度精心的監(jiān)護和敏銳的觀察，只能由我來一起承擔(dān)了。
    晚上九點，孩子病情又一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，呼吸快到90次/分，氧飽和度掉到90%，復(fù)查胸片見左側(cè)胸腔積氣較穿刺后有所增加，右下肺可見透亮影，考慮肺大皰可能，有破裂后引起右側(cè)氣胸的可能。我再次請來了家屬，告知他孩子肺部情況復(fù)雜，需要胸腔引流術(shù)后行機械通氣的可能性較高，建議轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院繼續(xù)治療。孩子的父親聽了我的意見雖非常理解，同意轉(zhuǎn)院，但他的眼神里分明充滿了焦急和無助。這一瞬，我感覺我辜負了他的信任，沒能把他孩子的問題解決。
    這幾年，我們陸續(xù)開展了無創(chuàng)呼吸機和常頻通氣呼吸機，很多呼吸衰竭和呼吸窘迫的孩子可以不用轉(zhuǎn)院，我們還開展了深靜脈置管腸外營養(yǎng)，更多的早產(chǎn)兒和低體重兒可以不用轉(zhuǎn)院，既方便了家屬探視，也減輕了很多家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。但是，我們在新生兒胸腔閉式引流這項技術(shù)上一直沒有和胸外科合作突破。所幸，2天后何醫(yī)生電話詢問該患兒病情，得知轉(zhuǎn)院消息，我們倆再次探討，決心共同突破。
    自從我們成立了蘇州市危重新生兒救治中心，科里的危重患兒數(shù)直線上升。我聽見年輕醫(yī)生在感慨：這半個月的病危快趕上過去半年的了。是的，我很清楚你們的工作強度，但是我希望你們，不要害怕苦與累。還記得我們做的首例nCPAP，盡管有我坐鎮(zhèn)，你們還是有些手忙腳亂，現(xiàn)在你們上有創(chuàng)呼吸機也能有條不紊了。還記得病房出現(xiàn)的首個李斯特菌感染，首個GBS感染，你們現(xiàn)在也都能分析的得頭頭是道了。
    你們，可不就是在這一個個病例中鍛煉和成長起來的！每送一個由危轉(zhuǎn)安的孩子回家，也是把你們領(lǐng)上一個新的臺階。每一張胸片都是積累，每一個參數(shù)調(diào)整都蘊含智慧，每一次疑難討論都能激發(fā)思維。
    現(xiàn)在我依然保持“有病危必住科里”的習(xí)慣，我希望今天帶教你們，他日你們帶教新人，這便是醫(yī)學(xué)的傳承。
    病人的需求，就是我們的追求，家屬的信任，就是我們的責(zé)任。任重而道遠，吾等將上下而求索。